耳鼻喉专题侧颅底外科新进展及展望

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?吴皓教授

撰写

吴皓（上海交通大学医医院耳鼻喉科）

编辑

闵俊

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侧颅底因其解剖深入，且存在许多重要的神经、血管结构，曾经被认为是手术禁区。随着影像学诊断技术、术中神经监护技术、显微镜、内镜、术中导航系统、立体定向放射治疗等技术的不断涌现与提高，以及针对侧颅底肿瘤深入进行的病因学研究，使得目前诊断和治疗侧颅底疾病有了新技术、新方法以及新理念。主要可以归纳为四个方面：（1）侧颅底疾病规范化、个体化治疗策略；（2）多学科协作模式；（3）内镜技术在侧颅底手术中的应用；（4）注重生命质量的提高。

侧颅底疾病规范化、个体化治疗策略

近年来，随着侧颅底肿瘤临床以及基础研究的不断深入，对于肿瘤生物学行为以及转归有了更深入的理解，使得临床治疗策略发生了改变。例如，听神经瘤从以往的积极手术到现在以随访治疗为主的改变，未侵犯内听道底听力良好的小听神经瘤推荐手术治疗，携带有SDHD基因突变的头颈部副神经节瘤患者临床上应更加积极地进行处理等，都可以体现出治疗策略上的改变。

多学科协作模式

侧颅底疾病已从以往单学科诊疗模式逐渐过渡到多学科协作模式，在多学科协作的大背景下，侧颅底外科需要多学科背景的手术医师，进行多学科合作手术以及多学科不同理念的融合与碰撞。例如，颞颌关节区及中颅底肿瘤的切除（耳神经颅底外科）和关节功能重建（口腔颌面外科），神经纤维瘤病Ⅱ型的综合治疗，面神经的修复与重建以及颅底肿瘤切除后的游离皮瓣修复等，都需要多学科的力量才能大大提高诊疗水平。

内镜技术在侧颅底手术中的应用

近年来，内镜在侧颅底手术中被使用得越来越多，因为内镜辅助侧颅底手术具有自然孔道径路，可以避免大范围骨质切除，脑膜开窗小、放大倍数高，解剖结构更易辨认，有多种角度内镜选择，无观察死角等优势。主要适用于中小型听神经瘤摘除（听力保留）、功能性颅神经手术、岩尖/桥小脑角胆脂瘤手术等。近年来，学界更提倡侧颅底双镜联合手术，即显微镜联合内镜手术。因为术中内镜可以通过锁孔径路显露显微镜直视下无法到达的区域，而显微镜可以监视内镜操作，以防止损伤周围的重要结构，这样能使侧颅底手术微创化，同时能大大提高对重要颅神经功能的保护。

注重生命质量的提高

近年来，无论是国内还是国际，在治疗侧颅底疾病时更注重生命质量的提高。在治疗听神经瘤伴有眩晕的患者方面，提出了化学性迷路切除的方法；在听神经瘤面神经功能保护与重建方面，提出了术前利用影像学技术预测面神经走形、研究不同面神经走形与术后面神经功能预后的关系、规范化的面神经保护技术、对于肿瘤与面神经粘连难以分离时采用近全切除以及规范化多学科协作的面神经功能重建策略及方法等；在听神经瘤听觉功能保护与重建方面，提出了创新的术中听觉监护技术、听神经瘤术后单侧耳聋的听觉重建、保留蜗神经的听神经瘤术后人工耳蜗植入以及听神经瘤带瘤植入人工耳蜗等技术；在颈静脉孔区肿瘤治疗策略方面，无论在手术径路的选择上，还是面神经处理策略上，均以提高患者术后生命质量为主要目标。

未来，侧颅底外科的发展方向

侧颅底机器人手术；大样本多中心前瞻性临床研究；颅神经修复与重建规范化治疗；听觉脑干置入；神经纤维瘤病Ⅱ型的综合治疗；侧颅底肿瘤的发病机制与生物学行为研究；遗传性肿瘤的一级预防与二级预防等。

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