赔付少限制多带病人群投保难题待解

本报记者陈晶晶北京报道

近年来，在中国多层次医疗保障体系中，商业健康险一直发挥着重要作用，但在有效供给方面仍存在短板，特别是针对带病人群的保障。

据麦肯锡数据，中国慢性病人群达4亿，亚健康人群数量巨大，市场对于带病人群保险的需求日趋提高。有分析指出，在“老龄化”快速演进、慢病“年轻化”以及医疗技术进步提高生存年限等因素下，带病人群规模还将持续增长。

对此，全国政协委员、复旦大学医学院副院长朱同玉对《中国经营报》记者表示，“推动普惠保险创新，满足带病人群医疗保障需求。”

此外，记者注意到，为进一步提升带病人群的保障水平，满足带病人群在疾病复发以及后续治疗方面的医疗保障需求，自年以来，已有多家大型保险公司积极探索慢病保险创新，逐步为带病人群提供丰富、多元化的产品选择。

逐渐覆盖患病人群

公开资料显示，慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。

近年来，国家和有关部门多次出台相关政策，鼓励推动保险行业对慢病保险的探索和创新，扩大服务覆盖面。例如，《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》指出，提高老年人、儿童保障水平，进一步提高投保年龄上限，加快满足70岁及以上高龄老年人保险保障需求。适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障。科学厘定产品价格，简化投保、理赔流程，积极开发适应老年人群需要和支付能力的医疗保险和老年人意外伤害保险产品。加强老年常见病的研究，加快开发老年人特定疾病保险。围绕儿童生活、教育、医疗等方面实际需求，积极开发有特色的教育年金保险、残障儿童保险、儿童特定疾病保险等产品，加大对儿童先心病、罕见病等的医疗保障。

值得一提的是，“惠民保”的兴起与广覆盖，成为带病人群获得保障的重要转折点。“惠民保”在带病人群投保上做出了诸多尝试，包括将高龄、高危职业、既往症群体等传统商业保险不保的群体纳入保障范围。截至年年底，款惠民保产品中，90.80%的惠民保产品无投保年龄上限，86.59%的惠民保产品无投保年龄下限，99.62%的惠民保产品无职业要求。其中绝大部分“惠民保”产品无需健康告知，除了理赔常见的医保目录内及医保目录外的自费部分，还能保障患者使用国内外高额特效药。

目前，多家保险公司在老年人保障、单病种方面进行了探索，例如设计心脑血管疾病保险、恶性肿瘤保险等老年人专属产品，专为小于65岁老年人设计康复保险、意外伤害保险等，针对女性群体开发乳腺癌相关的疾病保险，以及推出大湾区专属重疾险，对鼻咽癌、结直肠癌等额外给付，针对地域性多发疾病丰富产品责任，拓展可保人群。还有部分重疾险或医疗险对患有高血压、乙肝、糖尿病等一种或多种的亚健康人群实行“宽松承保”政策，只要符合健康告知要求或通过产品的智能核保，就能正常投保，享受正常的保障待遇。

限制条件仍较多

虽然在政策指导下，各方积极推动带病人群保险产品创新，市面上的百万医疗险、“惠民保”等产品在“带病”人群保障上有所突破，但大多仍有限制条件，导致出险后存在难以续保、可保不可赔、赔付比例打折等情况，保障人群和水平依然不足。

举例来说，百万医疗险是近年健康险发展的重要方向，虽然覆盖了部分慢病人群，但数量十分有限，且多为一年期的非保证续保产品，出险后难以续保，带病人群后续的医疗费用无法得到补偿；“惠民保”采取政商合作模式纳入了带病人群保障，但赔付种类和赔付率仍然较低。通过“惠民保”数据来看，既往症人群占比为5%～20%，占比不高，业务体量有限。此外，对于消费者来说，核保放开的慢性病范围与预期通常也不一致。

年保险公司个人短期健康险综合赔付率数据显示，家保险公司个人短期健康险平均综合赔付率为45.72%，绝大多数保险公司个人短期健康险综合赔付率低于50%。仅38家高于50%，占比为27.74%，9家公司个人短期健康险业务综合赔付率为负数。

对此，业内人士分析指出，较低的赔付率，意味着消费者得到的赔付少，能在多大程度上解决实际问题存疑。同时，也说明这类产品定价较高，不够实惠，消费者实际获益有限。

麦肯锡发布的《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》一文指出，从供需匹配来看，当前市场产品供给无法有效激发潜在需求。目前，市面上的主流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的健康群体参保或首次投保，导致最需要得到医疗保障的人群在商保产品选择上十分有限，产品主要为城市定制型商业医疗保险、团险性质的企业补充医疗险和高端医疗险等。

事实上，外界对带病人群保险产品存在质疑，包括保障水平不高、疾病覆盖范围有限、可持续性差，以及产品有卖点但缺乏体验感等。

分析指出，带病人群的需求是巨大的，但带病人群保险产品在创新发展过程中却是困难重重。

朱同玉对记者分析称，主要有三个原因：一是带病人群保险产品设计给保险业的传统运营逻辑带来挑战，传统商业保险基于大数法则和射幸原则，虽然我国带病人群基数较大，但并非所有的既往症人群都能符合传统商业保险的大数法则；二是数据缺失导致带病人群保险研发困难，当前商保与基本医保尚未充分实现数据互通，商保仅掌握赔付支出的相关数据，且因参保人绝大多数为健康人群，导致其掌握的患病人群医疗数据不足，单独开发带病人群保险产品难度较大；三是带病人群保险与医疗、医药的链接不足，仅依靠保险行业以传统商业健康险的模式，通过传统算法、模型和责任限制等方式来进行风控，难以规避因过度诊疗、高额医药费用带来的赔付风险。

一家寿险公司产品部人士对记者表示，从商业保险经营的角度来看，带病人群保险产品的早期建设成本和后续服务成本都很高，很多疾病病理生理机制复杂，风险管控也存在困难和不确定性。为了平衡保险产品可及性和赔付风险，保证保险产品的持续供应，保险公司会优先承保赔付风险低的人群或者设置赔付门槛，避免产品“赔穿”。

产品创新须多方合作

“（既往症患者）保险产品创新并非保险业单方面努力可以达成的，当前亟须政策的进一步扶持，也需第三方医疗保险服务公司、医疗机构和医药企业合作参与。”朱同玉表示。

朱同玉进一步认为，要实现数据共享，促进“医保—商保—医院—医药”多方协作，打通基本医保和商保数据，助力创新型商保产品的待遇设计、费用精算和风险控制，推动基本医保与商保的保障衔接。同时，发挥多方市场经营主体的协作优势，鼓励商保公司与医疗机构、第三方医疗保险服务公司、医药企业合作创新，持续推动带病体保险产品的研发创新。

复旦大学风险管理与保险学系主任许闲近日撰文表示，针对带病人群的保险产品创新，可以在“惠民保”基础上，依托其服务生态、既往症患者的理赔数据等，探索出一套行之有效的保险方案。一是推动“惠民保”产品升级，开发特定病种的专病险，分层次减轻既往症患者的经济负担。二是通过报销型的产品设计，了解患者的就医用药需求，用科技、大数据的手段来增加与患者之间的互动，更多地与患者产生链接，为患者提供更进一步的健康管理指导和干预。同时，帮助保险公司更好地了解被保险人行为，实现精细化定价和风控方案的优化，提高服务和理赔质量。三是构建多主体生态链，呼吁广大医疗机构、医药公司、地方医保、商保公司和TPA公司联手合作，打通保险产品设计、保险服务、看病就医等多环节链条。

此外，上述业内人士亦表示，保险公司在疾病知识图谱、医疗服务网络、健康管理体系等方面可与医药行业展开深度合作，比如靶向疗法推广、疗效险创新等。

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