听神经瘤术中面神经电生理监测影响因素的分

·临床研究·

听神经瘤术中面神经电生理监测影响因素的分析

张旸，徐海涛，许媛，陆小明，刘宁，鲁艾林

目的分析听神经瘤术中影响面神经电生理监测判断的相关因素。方法收集例听神经瘤手术病例，依据术中电生理监测结果与术后面神经恢复是否一致分为一致组（n=）和不一致组（n=60），分析不同的影响因素对术中行电生理监测判断面神经保留情况的影响。结果两组性别、术中血压、是否有其他慢性病史、术中呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、肿瘤切除情况的差异具有统计学意义（P＜0.05）。依据Logistic分析结果，术中血压情况和术中PETCO2情况是术中电生理监测保护面神经的影响因素（P＜0.）。结论术中血压和PETCO2情况影响术中电生理监测对保护面神经结果的判断。

听神经瘤；手中监测；生理学；面神经；影响因素；Xltek；32通道；美国Natus

中图分类号：R.41，R.1文献标志码：Adoi：10./j.issn.-X..01.

作者单位：南京医科大学第一临床医学院（张旸、徐海涛、许媛、陆小明、刘宁、鲁艾林）；南京中医药大医院神经外科（张旸）

Analysisofinfluentialfactorsofthefacialnerveneurophysiologicalmonitoringduringoperationforvestibularschwannomas

ZhangYang1,2,XuHaitao1,XuYuan1,LuXiaoming1,LiuNing1,LuAilin1

1.FirstClinicalMedicineCollege,NanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu,China;2.DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofTraditionChineseandWesternMedicine,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu,China

Abstract:ObjectiveToexploretheinfluentialfactorsofthefacialnerveneurophysiologicalmonitoringduringtheoperationforvestibularschwannomas.MethodsAtotalofpatientswithvestibularschwannomasundergoingsurgerywereincluded.Thepatientsweredividedintoconsistencygroup(n=)andnon-consistencygroup(n=60)accordingtotheconsistencebetweenintraoperativeneurophysiologicalmonitoringresultsandpostoperativefunctionalrecoveryofthefacialnerve.Theinfluenceofdifferentfactorswasanalyzedduringtheprocessofneurophysiologicalmonitoringdiagnosingthepreservationoffacialnerve.ResultsThereweresignificantdifferencesingender,intraoperativebloodpressure,otherchronicdiseases,intraoperativeend-tidalcarbondioxidepressure(PETCO2),tumorresectionbetweenthetwogroups(P0.05).LogisticanalysisresultsshowedthatintraoperativebloodpressureandintraoperativePETCO2weretheinfluentialfactorsontheintraoperativeneurophysiologicalmonitoringdiagnosingthefacialnervepreservation(P0.).ConclusionIntraoperativebloodpressureandintraoperativePETCO2haveinfluenceonthejudgementofintraoperativeneurophysiologicalmonitoringforfacialnervepreservationresults.

Keywords:neuroma,acoustic;monitoring,intraoperative;monitoring,physiologic;facialnerve;influentialfactors;Natus;Xltek;32CH术中神经电生理监测技术已被广泛应用于听神经瘤手术[1-3]，但临床实践中也发现有不少的假阳性和假阴性报告。因此，南京医科大学第一临床医学院年8月-年8月收治例听神经瘤病例，对比术中面神经神经电生理监测结果与术后随访面神经功能恢复情况，通过统计分析总结术中面神经电生理监测结果的影响因素，以便对术中神经电生理监测的使用提供参考意见。

1对象与方法

1.1临床资料男80例，女81例；年龄30~78岁；病程2~15年；肿瘤直径1.0~5.3cm。伴有糖尿病、高血压等慢性病者50例，占31%，无慢性病者例，占69%。肿瘤位于右侧71例，左侧90例，分别占44%、56%。均通过病理活检被确诊为听神经瘤病人，选择枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术。

1.2研究方法手术中采用美国Natus公司旗下XltekProtektor32通道神经电生理监测仪进行术中神经电生理监测，主要记录面神经的肌电图（实时肌电刺激肌电），将记录针分别放在眼轮匝肌、口轮匝肌以及咀嚼肌位置，鼻部放置接地电极。刺激类型选择双极，刺激频率一般选择1.1~7.1Hz，刺激强度由0.1mA或0.2mA起始，每次增加0.1mA，以捕捉到肌电诱发运动的最小刺激强度为宜，刺激强度最高不宜超过10mA[1]。并对例病人的术前、术后面神经功能按照House-Brackman分级法进行评价记录比较，其中术后分级改善和无加重39例，明显好转76例，加重46例。

1.3分组方法将术中监测判断面神经损伤而术后面神经功能恢复良好作为假阳性，术中监测判断面神经保留而术后面神经功能恢复不良作为假阴性，将术中电生理判断结果出现假阴性和假阳性的设为不一致组共60例，占37.3%；将术中电生理判断结果与病人术后面神经功能评价一致设为一致组共例，占62.7%。将病人的性别、年龄、合并慢性病史、病程长短、术中血压、术中PETCO2是否有大于35mmHg的情况、肿瘤切除的程度作为影响因素评估指标，分析上述因素对病人术中面神经监测判断的影响。

1.4统计学分析采用SPSS19.0统计软件。计量数据以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，对差异有统计学意义的指标再行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果（表1~2）

2.1术中和术后情况手术时间为1.5~11.0h，平均（4.6±1.6）h；术中血压收缩压85~mmHg，平均（.01±12.74）mmHg。病人术中PETCO2情况：＞35mmHg46例，占28.6%；≤35mmHg例，占71.4%。肿瘤部分切除40例，全切例。

2.2两组间差异比较分析从表1可以看出，两组间性别、合并慢性病史、术中血压、PETCO2、肿瘤切除情况的差异具有统计学意义（P＜0.05），其他指标包括病程、年龄、肿瘤大小、位置、手术时间两组间差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。

2.3Logistic回归分析依据手术前后面神经功能对比情况与术中神经电生理监测结果是否一致为因变量，以病人的病程、年龄等10个因素为自变量，进行Logistic回归分析。从表2结果可以看出，有意义的自变量因素为术中血压情况和术中PETCO2情况，从系数为负可以看出，术中血压情况和术中PETCO2情况与术中电生理监测保护面神经结果呈现负相关关系。

3讨论

3.1术中血压对神经电生理监测的影响对于神经外科的手术来说，术中血压的变化不仅可以显示生命体征变化，同时更大程度上反映和影响颅内压以及颅内血流量的变化。本组Logistic回归分析得出病人的术中血压越高，电生理监测的判断结果越不准确。作者分析由于听神经瘤位于桥小脑角区以及手术在一定程度上牵拉到周围脑组织，因此有可能影响到下丘脑或者中脑网状结构，使血管紧张素调节中枢的功能发生异常，导致大脑血管紧张度降低，以致血管扩张，颅内压也会随之增高。同时在听神经瘤的增殖过程中，肿瘤组织周围形成新的小血管，同时会产生多种血管内皮生长因子。这些内皮细胞生长因子减弱血-脑屏障作用，大量组织间液和其他大分子物质进入脑内。因此在脑血流量增多和动脉压增高的情况下可以造成局部血管性脑水肿，导致颅内压增加，表现为血压增高。以上原因导致的血管性脑水肿产生大量脑内代谢物质通过血-脑屏障漏出，经由白质的细胞外液扩散，导致神经代谢改变[4]。而此时进行的神经电生理监测会因白质细胞外液的改变而出现偏差，导致术中神经电生理监测的结果容易出现假阳性或者假阴性。本组1例病人术中出现最高血压/mmHg，而术中面神经电生理监测未显示有意义的神经功能损伤改变，但随访发现病侧眼睑闭合困难和口角歪斜的症状较术前加重，说明病人术中电生理监测为假阴性。根据研究资料分析，病人的术中血压波动越小，面神经监测准确性越高，单独从术中血压的因素考虑，病人的术中血压控制接近术前水平，对术中颅内压和脑血管的影响越小，监测的误差概率越低。

3.2术中PETCO2对神经电生理监测的影响本组将病人术中PETCO2是否大于正常值下限（35mmHg）设定为影响因素的分类标准。本研究术中PETCO2大于35mmHg的46例病人中，33例出现假阳性或者假阴性，进一步分析得出病人术中PETCO2越高，电生理监测的判断结果越不准确。作者分析：在全身麻醉控制呼吸后，呼吸中枢对化学感受器的刺激敏感性下降，导致PaCO2代偿性增加以维持自发呼吸，同时PETCO2升高。在术中呼吸机二氧化碳的吸收装置需要更换的情况下，或者呼吸机管道有梗阻的情况下，也会表现出PETCO2不同程度的升高，此时体内的PaCO2也相应升高。随着PaCO2升高，HCO3－代偿性升高，而二氧化碳的潴留情况也会使无α受体的脑血管扩张，脑血流量出现显著提高，导致颅内压增高。颅内压增高会造成手术视野操作困难，进而导致手术中对脑组织的牵拉更加明显，可能损伤病人的神经解剖结构和神经功能。并且因脂溶性二氧化碳很容易通过血-脑屏障，而HCO3－为水溶性，通过血-脑屏障缓慢，导致脑脊液pH值下降较其他细胞外液更多，脑脊液pH值的改变可导致面神经术中电生理监测的不稳定性[5]。

3.3肿瘤切除情况对神经电生理监测的影响是否全切黏连于面神经上的听神经肿瘤目前仍有争论，有学者认为应在解剖保留面神经的基础上全切肿瘤，也有人认为在保护面神经功能（H-B分级Ⅰ级或Ⅱ级）情况下可放弃部分黏连紧密的肿瘤[6]。本组例病人术中全切肿瘤，其中36例术中监测面神经保留的情况和术后面神经功能恢复情况不一致，出现假阳性和假阴性的监测报告。同时卡方检验统计结果也提示，是否全切肿瘤对电生理监测的判断有影响。作者分析认为：因肿瘤的大小、血供、质地以及是否有囊变等情况的不同，手术中剥离肿瘤以及切断肿瘤供血血管的操作会影响面神经的术后恢复。手术中应特别辨认分离与听神经瘤关系最为密切的小脑前下动脉，其分支内听（迷路）动脉供应第Ⅶ、Ⅷ脑神经和邻近结构，若损伤该动脉，即使面神经得以解剖保留，也会因神经缺血、梗死而导致永久性面瘫，因而出现一些假阴性的报告。另外在一些囊性肿瘤或者肿瘤有明显薄膜的情况下，手术过程中应首先通过诱发肌电图确认肿瘤包膜上有无面神经走行，然后切开肿瘤后壁的包膜，且在囊内切除肿瘤时，要非常慎重，以避免穿透肿瘤囊壁而损伤面神经。此时一旦损伤面神经，也会出现一些假阴性的情况。

3.4术中麻醉对神经电生理监测判断的分析有文献表明：在全麻术中使用小于常规剂量的非去极化肌松药不影响神经电生理监测，同时可避免术中出现体动反应并可减少镇静药物的用量和副作用，而常用的静脉麻醉药物丙泊酚属于非肌松类麻醉药且不影响神经肌电的监测[7]。鉴于此，本文研究对象在麻醉过程中基本药物使用丙泊酚，只在全麻进行气管插管的前后联用少量的非去极化肌松剂辅助麻醉，术中行电生理监测时不再使用，同时麻醉过程中使用相同的麻醉用药，因此，研究中排除麻醉药物因素对神经电生理结果的影响，从而更加清晰地分析其他因素对电生理监测结果的影响。

总之，本组主要研究影响术中神经电生理监测的常见因素，在临床实践中通过改善手术和电生理监测水平尽可能排除这些因素的干扰，从而提高术中面神经监测的准确性，减少术中面神经损伤。

[1]MatthiesC,RaslanF,SchweitzerT,etal.Facialmotorevokedpotentialsincerebellopontineanglesurgery:technique,pitfallsandpredictivevalue[J].CliniNeurolNeurosurg,,(10):-.

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