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经迷路入路切除听神经瘤
治疗经过：患者中年女性，右耳进行性听力下降18个月。听力检测见右耳无有效听力。颅脑MR见右侧桥小脑角占位，最大径2cm。CT骨窗位见内听道扩大明显，乳突气房发达，部分延伸至内定到后壁。诊断：右侧桥小脑角占位，前庭神经鞘瘤(Koo氏分级III级)。患者完善常规检查后，于/03/15在全麻下行电生理监测下经迷路右侧听神经瘤显微切除术，术中磨除乳突气房暴露中颅窝底硬膜、后颅窝硬膜、乙状窦至颈静脉球水平、窦膜角及鼓窦，再磨除骨迷路充分暴露内听道。剪开后颅窝及内听道硬膜暴露肿瘤，瘤内内减压后，电生理监测确认面神经位于肿瘤腹侧后，于包膜内全切肿瘤。肿瘤切除后，肌肉填塞中耳，脂肪充填乳突，钛网修补乳突骨皮质缺损。今晨查体，患者面神经功能HB分级I级。
病情分析：患者诊断为右侧听神经瘤，大小中等，90%的神经外科医生会选择乙状窦后入路切除肿瘤，本例患者采用经迷路入路主要考虑以下因素：（1）患者右耳无有效听力；（2）内听道扩大明显，其内肿瘤较大，经迷路入路可第一时间暴露内听道内肿瘤，较早的显露内听道段面神经，保护较好；同时内听道内无死角，其内肿瘤切除较彻底，而使用乙状窦后入路磨除内听道后壁时，深度略难控制，可能存在视觉死角，可结合内镜探查；（3）乳突气房发达，乙状窦无前置，颈静脉球位置不高，非常适合经迷路入路。另外，部分乳突气房延伸至内听道后部，若采用乙状窦后入路磨除内听道后壁，若未有效修补，加大术后脑脊液漏的风险。
入路讨论：经迷路入路是耳鼻喉头颈外科经典手术，早期House不暴露中颅窝底硬膜，保留乙状窦表面少量骨质，用于切除最大径小于1.5cm，无有效听力的听神经瘤；后期经Sanna等改良为扩大经迷路入路，通过暴露2-3cm中颅窝底硬膜，裸露乙状窦与颈静脉球，及暴露乙状窦后2-3cm硬膜，用于切除任何大小，无有效听力的听神经瘤。由于经迷路入路第一时间充分显露内听道，对内听道内肿瘤切除最彻底，同时面神经保护较好，故Sanna认为经迷路入路在肿瘤全切及面神经保全等方面，优于状窦后入路。另外，经迷路入路一个最大的优点就是术中对脑组织无牵拉，曾经听一位神外大咖会议时讲过，对于小脑组织较饱满的年轻患者，有单位在成功切除听神经瘤（岩静脉保留）后当晚，患者出现小脑肿胀并急性梗阻性脑积水，脑疝。所以大咖手术组术后常规予全量甘露醇脱水2天。神经外科医生之所以很少采用经迷路入路主要与以下原因有关：（1）神外医生对乙状窦后入路解剖熟悉，而对乳突、中耳、迷路解剖相对陌生。乙状窦后入路开颅难度不大，对切除肿瘤技术要求较高，难度系数比大约为3:7；而经迷路入路恰恰相反，前期暴露难度较大，后期切除肿瘤相对直接，难度系数比大约为7:3；（2）经迷路入路由于需要磨除大量的骨质，所以耗时较长，在切除较小肿瘤时，整体时间约为乙状窦后入路的1.5-2两倍。曾经另外一位神外大咖讲过，同样是切2cm的听神经瘤，神经外科组已经完成肿瘤切除，而耳科组还在磨除骨质。但是，对于较大的肿瘤（3.5cm），我个人认为扩大经迷路入路可能反而会更快，这是因为3.5cm肿瘤通常会向上及腹侧发展，类似于岩斜区肿瘤，而使用Sanna所谓的扩大经迷路入路，只要剪开中颅窝底硬膜，结扎打开岩上窦，就变成了神经外科的乙状窦前入路，暴露和操作空间较大，比起乙状窦后狭小空间，肿瘤切除难度直线下降。
以上说了经迷路入路的优点，接下来说说其缺点：（1）适应症的选择。虽然Sanna大咖已将经迷路入路用到了极致（用于任何大小，无有效听力的听神经瘤），但是，某些解剖的变异，会对此入路造成极大困难，特别是乙状窦前置和高位颈静脉球，可使操作空间极大狭窄，无法完成手术；（2）修补问题。目前乙状窦后入路都是采用骨瓣复位，修补简单。而经迷路入路须肌肉填塞中耳，腹部或大腿外侧另外切口取脂肪，钛网修复乳突皮质缺损，增加了创伤和耗时。
另外，在这里还想说一下听力保存的问题。听力保存似乎是手术技术高超的表现。国内会议上常听到听神经瘤手术听力保存有多少多少，但都是泛泛而言，并没有详细的听力指标的说明。原本经迷路入路仅用于无听力患者的手术，但后来Sanna大咖将其应用于部分术前“有听力”患者，原因何在？其实，Sanna大咖在著作中说过，保留听力必须是“有效听力”，即在听觉阈值和语音分辨指标达到一定水平才算是有效听力。如果患者术前已无“有效听力”，即使术中保留，患者术后会出现顽固的耳鸣及杂音干扰，降低患者对侧健耳的语音分辨，影响患者的日常生活，这样的“无效听力”还是不保存的为好。
以上通过1例听神经瘤患者的实例，探讨了经迷路入路的一些问题。总体而言，经迷路入路确实存在它的优势，只要严格选择适应症，次入路能够较好的保存面神经功能和切除肿瘤。
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