郑州七院神经外科二病区成功开展一例神经电

年7月23日，医院（医院）神经外科二病区在术中神经电生理监测下全切听神经瘤并保留了面神经，翻开了七院神经外科精准医疗的新篇章。

临床资料

患者男性，48岁，以“右侧耳鸣伴耳聋进行性加重1年余”入院。术前磁共振明确诊断为右侧听神经瘤。

术前影像所见肿瘤有囊性变及内听道扩大

术前仔细讨论形成手术方案

治疗过程

术中分块全切肿瘤，在神经电生理监测下面神经成功保留，三叉神经及后组颅神经亦保护完好

监视屏显示动态变化，面神经等的轻微牵拉即可报警提醒术者注意保护

经过4个小时的精心手术，镜下全切了肿瘤，同时保留了面神经和前庭上神经，术后患者仅有轻微面瘫，预计会在3到6个月内完全康复。

讨论

听神经瘤是指起源于听神经鞘的良性肿瘤，亦称为听神经鞘瘤，是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的7%～12%，占桥小脑角肿瘤的80%～95%。多见于成年人，高峰在30～50岁，20岁以下者少见。无明显性别差异。左、右发生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。

听神经瘤多数起源于第Ⅷ脑神经内听道段，亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经。

临床表现主要有早期一侧耳鸣、听力减退及眩晕，少数患者时间稍长后出现耳聋。中期肿瘤继续增大时，压迫同侧的面神经和三叉神经，出现面肌抽搐及泪腺分泌减少，或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为面部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。压迫脑干、小脑及后组颅神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳等。发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕吐、视力减退。

目前CT和MRI检查可以基本明确诊断，CT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显强化，囊变区则不强化。

治疗上听神经瘤首选手术治疗，可以完全切除、彻底治愈。如果手术残留，可以考虑辅助伽马刀治疗。对于较小的听神经瘤以及体质不能耐受手术的患者，立体定向放射治疗提供了一个继显微神经外科手术之外的治疗方法。目前立体定向放射治疗主要的治疗设备有X刀、γ刀、质子刀等，X刀费用较低、应用方便，但存在机械损耗至定位靶点偏移的缺点；γ刀定位准确无机械损耗至靶点偏移，但存在着设备费用昂贵、前期准备较长等缺点，因此在选择治疗方案时医院自身情况做出个性化选择。目前在立体定向放射治疗听神经瘤的临床研究中，长期随访的肿瘤生长控制率可达90%左右，前庭神经保存率38%～71%，面神经保存率Ⅰ～Ⅱ级（按House-Brack-man分级）为90%～%。肿瘤控制率高，并发症少，在保留听力、减少面神经损伤方面具有一定优势。然而，立体定向放疗也存在其不容忽视的缺点，如大型肿瘤的放疗效果不确切。因此需严格掌握放疗的指征。

人类医学在发展出外科技术以后，通过切除病变组织治愈了很多疾病。随着解剖、影像等学科的发展，手术技巧也从粗陋到精细再到精准，不断完善精进。传统外科治疗倚重于对人体形态学的把握，术前通过X线、CT、MRI、PET等手段尽可能的仔细研究病灶的解剖结构和比邻关系，然后还可以借助最先进的术中核磁共振等导航技术，手术医师试图避开肿瘤周围重要的神经传导束，以达到避免或减轻术后功能损害的目的。人体是一个动态变化的复杂自组织体系，其中既有协同也有突变，并不是流水线上的复制品。因此，术中神经系统的实时监测变得越来越重要，神经电生理医师就像电话局的查线员，应用各种神经电生理技术，监测术中处于危险状态的神经系统功能的完整性，随时引导手术医师的操作。这些监测技术在发达国家已经应用了近30年，并逐步完善，形成一个完整的手术中监测体系，是每台手术不可缺少的组成部分。然而在中国因为种种原因它却刚刚起步，应用的深度和广度均有巨大的发展空间。

术中神经电生理监测的基本原理就是通过检测运动或者感觉神经冲动传递过程中电生理信号的变化，了解手术操作对神经纤维损害的程度，了解脑组织代谢功能的改变，了解脑部血液灌流情况，从而有效地协助手术医师即时、全面的了解麻醉或唤醒状态下病人神经功能的完整性。理论上有神经系统分布的地方就能进行神经电生理检测，目前已经越来越普遍的应用于神经外科、骨科、脊柱矫形外科以及耳鼻喉科、眼科和口腔科等的各种临床手术中。

手术中神经系统监测技术基本包括：

1、躯体感觉诱发电位（SomatosensoryEvokedPotentialsSSEPs）-监测上行感觉神经传导系统的功能；

2、运动神经诱发电位（MotorEvokedPotentialsMEPs）-监测下行运动神经传导系统的功能；

3、脑干听觉诱发电位（BrainstemAuditoryEvokedPotentialsBAEPs）-通过听觉传导通路监测脑干功能状态等听神经功能；

4、肌电图（ElectromyogramEMG）-神经-肌肉激发电位（TriggeredEMG）-监测支配肌肉活动的颅神经、脊神经根丝以及外周神经的功能；

5、经颅脑血管多普勒超声波（TranscranialDopplerTCD）-直接显示大脑基底动脉环各大血管血流及压力状态，了解大脑供血状态；

6、脑电图（ElectroencephalogramEEG）显示大脑半球皮质功能；

7、脑局部需氧饱和度测定（regionalOXY-genSaturationindexrSO2）了解大脑皮质血氧代谢状态。

术中神经电生理监测技术就是外科手术安全的保护神，是手术医师的第三只眼睛。术中神经电生理监测事业的发扬光大，也是医学进步的标志性指标。愿手术医生更放心，患者开刀更安全，医患关系更和谐。

郑州市七院神经外科二病区张刚中主任医师携科室全体同仁竭诚为您的健康保驾护航！

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