极早产儿的神经影像监测及神经发育结局

　　头颅超声（cranialultrasound，CUS）是目前评估早产儿神经功能状态的常用影像学检查方法。目前已经有文献表明，颅脑MRI在预测脑白质损伤及小脑损伤方面比CUS更加敏感。两者相比，究竟孰优孰劣？本研究前瞻性评估了颅脑MRI发现的脑白质异常（whitematterabnormalities，WMA）及小脑损伤、早期头颅超声及晚期头颅超声的异常发现与18-22月（纠正年龄）的神经发育结局的关联。

此项研究的主要方法

国家儿童健康与人类发展机构(InstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)的新生儿研究网络组实施了大样本前瞻性研究，以探究神经影像学监测与神经系统发育的关系（theNeuroimagingandNeurodevelopmentalOut 　　本研究在对纳入人群进行头颅超声、MRI评估的同时，进行神经系统发育评估：

1）头颅超声方面：首先需要明确几个概念。“早期”头颅超声指4-14天，“晚期”头颅超声指35-42周（矫正年龄）。早期头颅超声的异常发现被定义为存在III级或IV级的颅脑出血或者囊性脑室周围白质软化（cysticperiventricularleukomalacia，cPVL）；晚期头颅超声的异常发现被定义为cPVL、颅内囊肿以及中度至高度的脑室扩张。目前，头颅超声是每个临床中心的常规检查手段。本研究中由两位不知情的中心阅片人员分别独立审阅所有的头颅超声，利用先前研究中采用的中心阅读表格进行统计。

2）MRI方面：颅脑MRI在35-42周（矫正年龄）、晚期头颅超声评估后2周内进行。要求使用1.5T核磁共振系统，采集T1及T2加权像（包括矢状位及轴位，层厚3mm）、冠状位SPGR以及轴位GRE。同样有一位不知情的阅片人进行审阅，同时对依据分类标准对WMA进行评分，包括WM信号异常程度、WM脑室旁容积丢失、囊肿异常信号、脑室扩张以及胼胝体变薄。颅脑MRI的异常发现指中度至中度WMA或者显著的颅脑损伤。

3)神经系统评估：18-22矫正月龄的婴儿要接受系统的神经系统的检查。其中，运动功能采用GMFCS评分系统，如果GMFCS等级≥2，则定义为中度至中度脑瘫。认知功能评估依靠婴幼儿发展的Bayley评分。严重的听力损害及视觉损害依赖首次就诊报告。此外，存在以下任何一条即被定义为神经系统发育异常（neurodevelopmentalimpairment，NDI）：认知评分BSID＜70，中-重度脑瘫，GMFCS等级≥2，严重听力损伤或者双侧严重视觉损伤。显著运动功能障碍指中-重度脑瘫或者GMFCS≥2，无需有脑瘫的诊断。本多因素分析的首要结局是NDI或死亡，以及显著运动功能障碍或死亡。采用一系列广义线性混合模型及受试者工作曲线（ROC）来进行统计分析。

此项研究的主要结论

名婴儿中，仅有7名因为MRI质量问题被排除、15名死亡、20名失访。本研究发现，

1）极早产儿中临产期颅脑MRI以及晚期头颅超声的异常发现与18-22月龄的神经发育结局密切相关。在多因素分析模型中，头颅超声所发现的WM损伤以及MRI所发现的小脑损伤均与不良反应独立相关。但是在排除晚期头颅超声模型中，MRI所显示的中晚期WMA以及明显的小脑损伤，是NDI、运动功能障碍或死亡的独立相关因素。

2）当任何一种晚期影像学结果纳入考虑中时，早期的影像学结果并没有太大意义。本研究强调了颅脑损伤的动态变化对于预后判断的影响，而不是仅仅以早期影像学结果来进行判断。

3）利用MRI可以更好的观察小脑病变。极早产儿的小脑损伤最近受到了越来越多的重视，有研究表明其与神经运动、行为以及认知迟缓有关。我们的研究发现，小脑损伤很少能用头颅超声看到，可能因为超过半数的头颅超声没有乳突相设置。但是，利用MRI就能进行很好地观察，其与不良结局密切相关。

　　表1.新生儿影像学发现与18-22纠正月龄的结局关联

该项研究的意义

基于本实验及其他相关研究的发现，当前对于极早产儿的神经影像学指南应该被修订，并且应该充分考虑到早期单独使用头颅超声评估的局限性。

该项研究的局限性

本研究局限在于NEURO研究是一个选择性亚组研究，不良结局与神经影像的异常发现数量均较少，这些都限制了我们评估两者间的关系。此外，本研究的纳入人群是18-22矫正月龄的婴儿，不能预测其儿童期的差异。最近一些研究解释了新生儿MRI揭示的WM损伤与认知、协调运动以及行为心理受损的关系，但是这些研究是比较复杂的，并且容易受多方面影响，因此不能忽略他们的局限性，误将新生儿的神经影像学结果作为单一的预后指标。需要更进一步的研究来确定MRI所提示的异常是否会被花销、环境、其他新生儿因素所影响。

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附原文摘要

背景

　　极早产儿是神经功能发育不全（neurodevelopmentalimpairment，NDI）的高危人群。早期头颅超声（cranialultrasound，CUS）已经作为常规检查手段，但据报道临产前进行颅脑MRI检查可以更好地预测神经系统发育。本研究前瞻性评估MRI的脑白质异常（whitematterabnormality，WMA）、小脑病变和头颅超声的异常发现在18-22月龄（纠正年龄）婴儿发育结局方面的预测价值。

　

方法

　　在一项大样本队列研究中，纳入了新生儿研究网络（NeonatalResearchNetwork）中28周孕龄但临产前成活的名婴儿，其早期头颅超声、晚期头颅超声以及颅脑MRI由不知情的专门中心人员阅片。结局指标包括接受神经影像检查后发生NDI或死亡、显著运动功能损伤或死亡。其中NDI定义为认知综合评分70分、显著运动功能损伤以及严重听力及视觉受损。在控制了其他因素后，使用多变量模型来评估神经影像学检查的相对预测价值。

结果

　　名婴儿中，15人死亡，20名失访。MRI显示的日趋恶化的WMA和显著的小脑病变与不良结局相关。头颅超声很少能辨别出小脑病变。在完整的多变量模型中，晚期头颅超声及晚期MRI，而不是早期头颅超声，是NDI或死亡（MR小脑损伤：OR3.0，[95%置信区间1.3-6.8]；晚期头颅超声：OR9.8[95%置信区间2.8-35]）以及显著运动功能障碍或死亡的独立相关因素。在不包括晚期头颅超声的模型中，MRI的中等-严重WMA与不良结局独立相关。

　　

结论

　　晚期头颅超声及临产前MRI异常通常与不良结局相关，其不受早期头颅超声及其他因素影响，标志着晚期神经影像的相对预后价值。

参考文献：

[1]SusanR.Hintz.Neuroimagingandneurodevelopmentalout







































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