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宣武神外梁建涛谈半坐位大型听神经瘤切除
宣武神外梁建涛谈:半坐位大型听神经瘤切除术
半坐位优点：颅压低，出血少，血液、脑脊液自行排出，术野清晰注意事项：需要团队通力合作，预防、处理术中气栓。术野清晰，便于术者双手精确分离瘤脑界面，有利于全切肿瘤及保护神经功能。听神经瘤切除步骤（适合于侧卧位和半坐位）1、对于小型听神经瘤可以先打开内听道；当肿瘤较大，遮挡内听道口时，先行肿瘤囊内减压。2、电生理刺激仪以1.0mA电流刺激肿瘤背侧，确认无面神经后，电凝、切开，分块切除肿瘤，囊内减压。3、高速磨钻打开内听道后壁，是彻底切除肿瘤的基本步骤。Samii教授迄今为止，共做例听神经瘤，都打开了内听道；内听道磨除范围，根据内听道内肿瘤的多少、是否深达内听道底等具体而定。把硬膜内术区的所有棉片取出，防止电钻卷起；金刚钻磨头从大到小；持续冲水，防止神经热损伤；术前骨窗位薄层CT定位后半规管，术中勿打开；4、在电生理刺激辅助下，辨认面神经的方位。辨认、分离肿瘤与神经的界面；分块切除内听道内肿瘤；当患者术前有效听力存在时，内听道内肿瘤，应从内听道口向内听道底方向切除，防止蜗神经从内听道底部的筛状孔撕脱。5、因内听道口处肿瘤与神经粘连紧密，留待最后处理；分离肿瘤与周围结构的粘连时，要特别注意：应当把肿瘤表面的所有膜性结构都小心保护、保留（鲍遇海主任通俗称之为“脱裤子”原则），这是保护神经结构和功能的基础。6、肿瘤的内侧界。术前要仔细判断核磁T2相，肿瘤的脑干面，尤其是脑桥臂有无水肿，这是决定手术难度的一个重要指标；在面神经REZ区或走行过程中，有时会遭遇非常讨厌、非常棘手的出血，如静脉性的少量出血，可以选择压迫止血；如动脉性或静脉性出血较多者，需要找到出血点，将出血血管提离面神经，小电流精准止血，避免盲目电凝。7、肿瘤的上界。面神经常常会走行于肿瘤的前上方，因此仍然要严格遵循“保护、保留肿瘤表面的一切膜性结构”的原则。8、面神经呈薄片状，失去条索状的形态，有时范围很广，要把肿瘤表面的一切膜性结构，连同所有的疑似神经及表面血管悉数保留下来。尤其在内听道口，神经与肿瘤组织的分离更需要耐心。9、术毕，显示保留下来的神经血管。从上往下：三叉、面听、外展及后组颅神经。听神经瘤继发性三叉神经痛并不少见，术毕一定要探查有无血管神经压迫。该例患者术前即有三叉神经痛症状，探查发现小脑上动脉与三叉神经紧密接触、压迫，给予分离、减压。10、以30度内镜探查内听道内肿瘤是否切除彻底。这一例手术，尽管内听道后壁已经磨除8mm，内镜下仍然显示有肿瘤少许残留，此处显微镜下是个“死角”。11、在30度内镜下，采用带角度的肿瘤刮匙或剥离子，将残留肿瘤切除，根据需要，决定是否需要继续磨除少许内听道后壁。12、30度内镜再次探查，显示残留肿瘤被切除。从内镜探查结果分析，听神经瘤手术，术中应常规打开内听道，否则，无法保证肿瘤全切。最后，为防止术后脑脊液漏，内听道后壁的骨质缺损处一定要以肌肉、胶封闭、固定。年1月1日-5月2日，医院神经外科共完成听神经瘤手术29例，其中11例采用半坐位体位手术，面神经%解剖保留，出院时，面神经功能House-Brackman分级1-2级者9例（81.8%），3级1例（9%），4级1例（9%）。病例1：女，44岁，右侧听神经瘤，Koos分级4级，Samii分级T4b出院前，面神经功能House-Brackman分级2级病例2：女，31岁，左侧听神经瘤，Koos分级4级，Samii分级T4b；肿瘤全切采用半坐位，为预防气栓发生，踝关节大约平横窦水平。瘤体大，首先行囊内减压。遵循“脱裤子”原则，将肿瘤表面的任何膜性结构都保留。术中打开内听道，切除内听道内肿瘤。出院前，患者左侧鼻唇沟略浅，面神经功能House-Brackman分级2级。病例3：男，52岁，右侧听神经瘤；肿瘤分级：Koos分级3级；Samii分级T4a肿瘤全切出院时，面神经功能House-Brackman分级1级。病例4：女，32岁，右侧听神经瘤；肿瘤分级：Koos分级3级；Samii分级--T4a肿瘤全切术后2周，面神经功能House-Brackman分级1级。病例5:女，51岁，右侧听神经瘤；肿瘤分级：Koos分级4级；Samii分级--T4b肿瘤全切术后8天，患者右侧鼻唇沟略浅，面神经功能House-Brackman分级2级。心前区多普勒超声是半坐位手术必不可少的监测气栓的设备。一旦出现气栓，就会出现血液“湍流”，出现明显的心音变化。麻醉科及外科医生要练就眼观六路，耳听八方的能力。该项监测方便且无创，但对于少量气栓常可“漏诊”。摆放坐位前，经食道超声可以监测患者有无卵圆孔未闭（PFO），这是半坐位手术的禁忌症。经食道超声，有微量气栓即可发现，可以防微杜渐，保障手术安全。
呼气末CO2是反应气栓严重程度的一个指标，正常值为30-40mmHg。半坐位听神经瘤手术病例半坐位听神经瘤手术病例宣武神外听神经瘤体位选择原则：大型听神经瘤（Koos分级3、4级，Samii分级T3b、T4a及T4b），且患者年龄≤65岁，排除PFO(卵圆孔未闭)，排除颈椎僵直、不稳定，无心肺严重疾病时。宣武神外听神经瘤门诊：周1上午鲍遇海主任周2上午陈革主任周2上午郭宏川主任周4下午梁建涛主任致谢感谢医院麻醉科团队（王天龙、蔡斌、马挺、赵磊、刘青海等各位老师）！
感谢手术室护士团队（刘婷、李斌、王冉、焦萌、于鹏、郭冕、肖群、陈欣欣、赵克迪、徐森、冯雪娇、赵佳、张博雅等各位兄弟姐妹）对坐位手术的大力支持！感谢电生理监测团队（李晓宇、贺建华、于子越、杨彦枫等兄弟姐妹）！作者简介梁建涛，首都医科大学医院神经外科颅底中心主任医师，副教授，硕士生导师，师从著名神经外科专家凌锋教授、鲍遇海主任。曾到德国汉诺威神经科学研究所访问学习，师从Samii教授、Bertalanffy教授。主攻方向为颅底肿瘤的显微外科治疗。
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