这些知识将助您更深入了解早产儿生理性支气

支气管肺发育不良(BPD)是指由于早产儿肺发育不成熟和出生前后自身或外界因素共同作用而产生的肺和支气管的异常发育，是早产儿最常见的呼吸系统疾病，也是影响患儿生存质量的重要因素之一。随着新生儿医学研究的深入及临床治疗水平的提高，早产儿BPD的发生率逐年提高，BPD患儿数量也逐年递增。BPD已成为包括新生儿医师在内所有儿科医师必须面临的问题。BPD的定义也成了研究的焦点之一。年Northway首先提出BPD概念。此后，经过美国国立心肺血液研究所(NHLBI)的大力推动，BPD的定义经历了旧BPD时期和新BPD时期。旧BPD时期是指从年Northway提出BPD定义开始至年NHLBI第2次BPD会议。该时期的BPD主要表现为胎龄32周以上早产儿由不恰当的呼吸支持和用氧产生的肺损伤。新BPD时期是指年NHLBI会议后的时期。这个时期的BPD主要表现为胎龄32周以下早产儿由肺发育障碍产生的肺泡发育简单化及肺血管的发育异常。但年的NHLBI会议仍有悬而未决的问题，即如何界定是否吸氧以及该定义的临床意义问题。由此，生理性BPD的定义应运而生。该定义对以上悬而未决的问题进行了富有成效的探讨。现就这一新的BPD定义进行综述，以便儿科医师更好地认识BPD。

BPD的病理学改变

自从BPD被认识以来，其病理学特点发生了根本的改变，即从经典的旧BPD到广为人知的新BPD。旧BPD发生在肺表面活性物质应用前，存在呼吸窘迫的早产儿(胎龄32～34周)经过不恰当的机械通气和吸入高体积分数氧(高氧)治疗后出现弥散性肺损伤，表现为气管支气管树各个水平的异常，包括炎症、水肿、间质增生以及不成熟肺泡结构的破坏，最终导致肺组织纤维化。此外，气管和支气管周围平滑肌增生、杯状细胞数量增多、黏膜下腺体肥大、黏液分泌过多以及黏膜鳞状化生也是旧BPD的病理特点。

随着产前糖皮质激素、肺表面活性物质以及肺保护性通气在早产儿中的应用，纤维增生和炎性反应减少，但肺泡数量也减少。存活的早产儿胎龄逐渐下降至28周以下。这个时期的肺发育类似胎儿囊泡期的肺发育，支气管发育基本完成，但毛细支气管和肺泡尚未发育。由于机械通气及高氧等外界因素的刺激，肺泡发育出现停滞。肺泡简单化、肺泡减少、异常毛细血管发育和血管组织异常生长成了新BPD的特点。新BPD患儿胎龄小，出生后呼吸窘迫综合征表现不严重，但出生后肺部各种轻微的损伤都可能影响肺血管和肺泡的正常发育。结果，肺泡数量减少，气体交换面积减少，而炎性反应反而不重。

生理性BPD定义

一个恰当的定义不仅能够反映病情，还应对预后具有一定的预测作用。与BPD的病理学表现相对应，旧BPD时期的定义代表了以肺损伤为主的肺部异常。而新BPD能否代表以支气管和肺发育不良为特点的肺部异常仍存在争议。近年的研究显示，虽然新BPD对存在肺部病变的早产儿进行了详细划分，分为轻、中、重3级，但该分级对患儿预后的预测作用不大。Shennan等对例极低出生体质量儿随访2年后发现，对于胎龄≥30周的早产儿，出生28d吸氧预测肺发育异常的阳性预测率为38%，而使用纠正胎龄36周作为评估点可以将阳性预测率提升至63%。对于胎龄30周的早产儿，使用出生后28d吸氧的意义预测价值更加有限。因此，Walsh等提出了生理性BPD的定义。

在介绍生理性BPD定义前，需要回顾年美国NHLBI提出的新BPD定义。该定义将早产儿在出生胎龄32周分界。出生后吸氧超过28d的早产儿都被诊断为BPD。胎龄≤32周的早产儿在纠正胎龄36周或未到该时间点即出院时进行评估；胎龄32周的早产儿，在出生56d或未到该时间点即出院时进行评估。根据患儿在评估时间点接受的呼吸支持程度分为轻度(无需吸氧)、中度(需要吸入氧体积分数mL/L)和重度(需要吸入氧体积分数≥mL/L或有创/无创正压通气)。即该定义的诊断时间点为出生后吸氧28d。

生理性BPD的诊断时间点为纠正胎龄36周或出生56d，即在新BPD病情评估时间点对所有仅需要低体积分数氧支持的早产儿进行撤氧试验。撤氧成功的早产儿不诊断生理性BPD，而撤氧失败的早产儿诊断为生理性BPD。在未进行撤氧试验的早产儿中，需要较高呼吸支持的早产儿无需进行撤氧试验而直接诊断为生理性BPD，而无需吸氧的早产儿不诊断。Walsh等对美国新生儿研究网内例早产儿进行研究显示，通过使用撤氧试验和生理性BPD定义，近50%的中度新BPD患儿撤氧成功，只有25%的新BPD患儿被诊断为生理性BPD。BPD的发病率降至原来的1/4。而撤氧试验并未带来任何不良反应。

生理性BPD的临床意义

将纠正胎龄36周作为诊断的时间节点会出现以下2种情况：从发病情况来看，诊断为BPD的早产儿数量明显减少，BPD的发病率明显下降；从后续的治疗来看，出生28d吸氧但纠正胎龄36周或出生56d无需吸氧的早产儿将不再被认为存在BPD，也不会按照BPD的要求进行随访。而这部分早产儿是否应该被排除在BPD患儿外，近年的随访研究结果给出了肯定的答案。

1呼吸系统

呼吸系统是BPD患儿最常出现异常的系统。存在生理性BPD(中重度BPD)的早产儿常出现喘息等症状，喘息用药的发生率高，气体交换能力和运动能力下降，生活质量差。生理性BPD早产儿在出生1～2年多出现潮气量、分钟通气量、肺顺应性、功能残气量偏低，用力呼气量和呼气流速均降低，功能残气量和残气量/肺容量比增加，提示存在轻到中度呼吸道梗阻和气陷。生长至学龄期后，呼吸道症状的发生率、接受药物治疗支气管哮喘的比例明显增高，一秒钟用力呼气容积和呼出50%肺活量时最大呼气流量明显偏低，残气量/肺容量比高，提示存在明显呼吸道梗阻、肺气肿及气陷。而患儿对呼吸道扩张剂的反应增高，提示呼吸道高反应性。随访至青春期时，生理性BPD患儿肺功能异常仍然存在，出现阻塞性肺病表现，类似成人的慢性阻塞性肺病。青春期后大部分患儿都存在肺功能异常和肺气肿。

另一方面，人的肺发育一直持续到成年。随着呼吸管理水平的提高，越来越多轻度BPD患儿(被排除在生理性BPD诊断以外的早产儿)的肺功能异常趋于正常。Thunqvist等对55例23～30周新BPD早产儿进行18个月随访后发现，肺顺应性偏差的患儿多为中重度BPD早产儿(相当于诊断为生理性BPD的早产儿)，提示中重度BPD的肺泡发育异常明显。Ronkainen等对88例胎龄32周早产儿和88例配比对照儿童在学龄期进行肺功能研究。结果显示，与同龄早产儿相比，中重度BPD患儿的功能残气量和残气量/肺容量比明显偏差。而轻度BPD早产儿的肺功能与同龄早产儿已无显著差异。Kaplan等对53例极早产儿随访2年以及Cazzato等对48例极低出生体质量儿随访到学龄期的结果均提示BPD早产儿的肺功能有所改善。

2神经系统

神经系统发育是影响患儿生活质量的关键因素之一。BPD患儿常出现氧自由基产生过多、血氧水平波动、肺功能异常以及感染，而这些均是导致脑损伤的重要因素。生理性BPD对神经系统发育异常具有较好的预测作用。Natarajan等对美医院住院的例超低出生体质量儿纠正胎龄36周时进行18～22个月的随访研究。结果显示，生理性BPD患儿的体质量和头围明显偏低，中重度脑性瘫痪(脑瘫)、偏瘫和全瘫的发生率明显偏高。vanMarter等对例极早产儿(胎龄28周)在24个月龄时进行神经发育评估及脑瘫评估。生理性BPD患儿发生脑瘫的风险明显升高。在纠正胎龄36周需要机械通气的生理性BPD患儿四肢瘫痪发生率增加了6倍，2个肢体瘫痪发生率增加4倍。Zanchetta等研究显示，54.5%的极低出生体质量儿出生2年出现传导性耳聋，而无生理性BPD患儿则为34.7%。Lodha等对年至年加拿大出生的例体质量≤g的早产儿，在3岁时进行随访研究，随访到例儿童，占存活早产儿的85%。生理性BPD患儿出现体质量和身长小于同胎龄第5百分位比例偏高，发生脑瘫、认知障碍、失明、失聪等神经系统发育障碍的比例偏高。Schmidt等通过对例超低出生体质量儿的前瞻性随访研究更是得出，生理性BPD是预测患儿神经系统发育障碍的主要指标之一。

3循环系统

循环系统异常是近年越来越受

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