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早产界从新生儿发展性护理谈早产儿全人
据估计,台湾每年出生的新生儿中有百分之八到九为小于三十七周的早产儿。随着新生儿科学的进步,更多的早产儿可以存活下来。一般新生儿科医师在拯救这些早产儿时,会特别注意到他们脑部是否有受到伤害,如:脑室出血、脑室周围白质软化症、及其他脑部白质疾病,因为这些是造成早产儿日后神经障碍的主要原因。但是根据国外长期的追踪发现,即使是在住院当中都没有任何并发症的早产儿，到了学龄儿童后,还是比足月婴儿有更多发展障碍,如:特别的学习障碍、低智商、执行功能及注意力问题、较容易疲劳、视觉动作缺陷、空间思考障碍、语言了解及表达问题、情绪不稳、自我调适问题及低自尊、及明显的学校表现缺陷。如何预防及减少这些情况产生,将是二十一世纪中早产儿照顾的一个重要课题。越来越多的研究证实,早产儿的长期预后不仅和新生儿期的急性疾病有关,家长的社经地位教育程度也有很大的影响。因此,对于早产儿的照顾,绝不仅是照顾急性的疾病,更需要支持家长，同时持续提供长期的追踪及必要的介入,提供跨领域团队以家庭为中心的全人医疗照护。
何谓发展性照护
人类的脑部发展在怀孕最后三个月及出生后的头一段时间成长的最为快速，脑回数目在怀孕六个月底开始增加,成鞘化则在出生至九岁中达高峰,一直持续进行到四十岁左右。从二十四周左右开始同时有分化性的细胞死亡及退化,可以根据个别神经元的预期需求而重设大小,对脑部的弹性极为重要。而感觉的输入经验会影响何种神经元会被留下来,何种神经元会被消除。
在胎儿时期,感觉系统发展的顺序是触觉,前庭感嗅觉味觉听觉最后是视觉;但是当早产儿出生后,在新生儿加护病房中他所接触到的感觉刺激最多的是视觉及听觉,其他的感觉输入相对的少很多。当感觉输入与他的发展预期不一样时,可能会造成感觉输入的超载及压力,而影响到正常的神经发展。过早起动皮质的路径可能抑制日后的分化而干扰脑部适当的发育及雕塑,尤其是与复杂的思维过程,注意力及自我调适有关的前叶链接。以脑部核磁共振摄影检查比较早产儿及足月儿,可以发现早产儿即使到了预产期,其前叶发展及胼胝体的发育仍然较足月婴儿差。以早产儿行为评估工具于早产儿到达预产期后的两周施行测试,其表现仍然较足月婴儿差。
研究发现传统的新生儿加护病房环境,让婴儿长期处于睡眠混淆的状态，不被注意的哭闹,固定仰睡,常规过多的身体碰触操弄,周围的噪音,没有机会吸吮,不合宜的社交及照顾互动,对发展都有不良的影响。与在母亲子宫内一个调适稳定的环境比较起来,新生儿加护中心的环境及照顾对早产儿的脑部发育可能会有不良的负面影响。到底有什么影响是非常值得进一步研究的课题。
早产儿常被视为是一个有缺陷的不成熟婴儿,但是如果他持续待在子宫内的话,他其实是一个有能力的个体,有着自己的发展目标。然而,当他提早出生后,有能力且正在发展中的胎儿跟新环境之间彼此无法配合。或许我们该说的不是婴儿不成熟,而是外在的环境无法提供婴儿所需要的生态系统。Als博士提出synactive的理论,她描述婴儿个体内有着内在系统,包括:自主autonomic，运动motor,意识状态state,注意力互动attention/interaction,及自我调节self-regulatory系统。每一个内在系统都有其不同阶段的发展目标,这些内在系统相互影响,也受环境影响。一个新阶段的发展,都是以之前的发展结果做基础,让个体得以不断继续进行分化及发展。当个体与周围环境互相整合时,个体得以顺利地朝着发展目标前进。但是当个体的需求与环境无法配合时,可能影响到正在进行的脑部发展,而造成了早产儿日后比足月婴儿更容易产生学习障碍,低智商,执行功能及注意力问题,较容易疲劳,视觉动作缺陷,空间思考障碍,语言了解及表达问题,情绪不稳,自我调适问题及低自尊,学校表现缺陷等问题。
提供婴儿需要的照护,不只是医疗团队想给的治疗
在这个理论基础下,建立了发展性照顾的模式。我们必须先了解婴儿的需求是什么,他的发展目标是什么,我们才能提供最适合他的环境及需要的帮助,以帮助正在快速成长的脑部得以适当的发展。经由观察婴儿的行为,我们可以了解他现有的能力及发展目标,早产儿不只是一个缺陷的不成熟婴儿,他是一个独立的个体,有他的能力及目标。早产儿在他自己的照顾上是一个主动的参与者，照顾者必须和他一起相互合作。
不仅是治疗生理疾病,还要关心心理的需求
即使是一个非常早产脆弱的婴儿,都有可信赖可观察到的行为:一是自主系统,可以观察他的呼吸型态,肤色及各个器官的稳定性;二是运动系统,可以观察他的肌肉张力,姿态及动作;三是意识状态,可以观察他的意识状态范围，每一种状态的强健性及状态间转换的型态。当婴儿受到压力时,这三个系统会有受到压力的表现,例如:呼吸暂停,肤色变差,两手臂伸直,手掌张开,手指伸直,眼睛转向,由清醒突然入睡等行为。当婴儿自我调节稳定时,这三个系统也会有不同的表现,通常是呼吸心跳稳定,肤色红润。经由定期观察其行为,照顾早产儿的第一线团队拟定出他的发展需求及照顾方面的调整,这样的照顾是有持续性的,根据婴儿的表现及需求来调整照顾的步伐,提供适当的个人化的摆位，个人化的喂食计划,提供婴儿与父母之间肌肤接触的机会。整个照护不是以照顾者要完成的工作目标为导向,而是要依照婴儿的需求来调整我们的照顾,所以需要有弹性,不仅是要改善环境,还要注意婴儿的表现给予个别化的照顾。这在一个急性的医疗工作环境中并不是很容易。
关心婴儿与其家庭相关社会环境间彼此的调适
发展性照顾还有一个重点就是以家庭为中心。过去早产儿的医疗照护措医院中照顾好婴儿。等到婴儿状况比较稳定可以出院后,经由一些必要的卫生教育后,我们就期待父母从此有能力可以在小区里自己独立照顾好婴儿。然而经验以及研究都让我们知道,生出早产儿后,父母身心的状况处在相当的压力下,尤其当婴儿的住院状况相当不稳定,甚至出院后还有接续的慢性肺部疾病,喂食问题或者是发展迟缓的状况。这样的家庭更需要医疗团队持续的支持，在医院中就应强化父母的能力,邀请父母参与婴儿的照护,让他们可以掌控并增进自身以及婴儿的健康。发展性照护是以关系为基础,强调照顾者与婴儿以及父母间的关系建立,更要支持父母与婴儿之间的关系建立。创造一个安静平稳的环境,鼓励欢迎家人的参与。
我们的理想以及未来努力方向
因此一个完整的早产儿照护,医疗团队不仅要有充足的医疗知识以及技巧解决早产儿从出生起不同阶段可能遇到的生理问题,在治疗诊治过程中,随时注意婴儿的行为表现,提供婴儿需要的支持,减少不必要的疼痛经验。我们希望这样的观念知识及技巧不仅是医护人员,其他领域的医疗团队专业人员也需有此能力。
在婴儿出生后,医疗团队在和家长的第一次会谈时,就需提供有关早产婴儿行为的相关卫教数据,并且主动鼓励家长和婴儿有肌肤接触的机会,鼓励母亲尽早开始挤奶,当婴儿状况稳定后开始袋鼠式照护的亲子肌肤接触。早产儿出院前,本院提供亲子房的服务,让父母可以在出院前24医院中学习婴儿的照护,让出院的过程更平稳。针对出生体重小于一千五百公克的早产儿,同时持续提供出院后的追踪,于矫正年龄六个月,一岁,两岁还有五岁时安排相关检查,以及提供家长相关的照护建议。中荣的新生儿病房提供每个月一次的早产儿家长座谈会,出院后的早产儿家长更成立了中荣早产儿家长会,提供住院中早产儿家长的同侪支持。这些都有助于父母了解早产儿的照护,提升亲职能力。
SueGerhardt曾说过:生命中新生儿的这段时期是记不得又忘不掉的。我们无法有意识的想起,然而它永不磨灭的,因为它已深植在脑海中,影响我们的期望及行为。身为新生儿团的一员,我们有如此的福份参与生命一开始的阶段,我们更期待经由我们全人的照护让生命以及家庭有一个更好地开始。
撰文：医院教学部教师培训科医师陈昭惠
转自长颈鹿和熊猫之家
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