颅内压增高的常见疾病

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1.颅脑损伤

由于颅内血管损伤而发生的颅内血肿.脑挫裂伤伴脑水肿是外伤性颅内压增高常见原因。外伤性蛛网膜下隙出血,也是颅内压增高的常见原因。其他如外伤性蛛网膜炎及静脉窦血栓形成或脂肪栓塞亦可致颅内压增高,但较少见。

2.颅内肿瘤

颅内肿瘤出现颅内压增高者约占80%以上。一般肿瘤体积愈大,颅内压增高愈明显。但肿瘤大小并非是影响颅内压增高的程度唯一因素,肿瘤的部位、性质和生长速度也有重要影响。例如位于脑室或中线部位的肿瘤,虽然体积不大,但由于堵塞室间孔、中脑导水管或第IV脑室脑脊液循环通路.易产生梗阻性脑积水.因而颅内压增高症状可早期出现而且显著。位于颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤.有时瘤体较大但颅内压增高症状出现较晚;而一些恶性胶质瘤或脑转移癌.由于肿瘤生长迅速.且肿瘤周围伴有严重的脑水肿,故多在短期内即出现较明显的颅内压增高。

3.颅内感染

化脓性脑膜炎或脑脓肿可引起颅内压增高.随着炎症好转.颅内压力亦逐渐恢复正常。结核性脑膜炎晚期.因脑底部炎症性物质沉积.使脑脊液循环通路受阻.往往出现严重的脑积水和颅内压增高。

4.脑血管疾病

由多种原因引起的脑出血都可造成明显的颅内压增高。颅内动脉瘤和脑动静脉畸形发生蛛网膜下隙出血后.由于脑脊液循环和吸收障碍形成脑积水,而发生颅内压增高。颈内动脉血栓形成和脑血栓.脑软化区周围水肿也可引起颅内压增高。如软化灶内出血。则可引起急剧的颅内压增高.甚至危及病人生命。

5.脑寄生虫病

脑囊虫病引起的颅内压增高的原因有:

①脑内多发性囊虫结节可引起弥散性脑水肿;

②单个或数个冀虫在脑室系统内阻塞导水管或第IV脑室,产生梗阻性脑积水;

③葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎,使脑脊液循环受阻。脑棘球蚴病或脑血吸虫性肉芽肿,均在颅内占有一定体积，由于病变较大而产生颅内压增高。

6.颅脑先天性疾病

婴幼儿先天性脑积水多由于导水管的发育畸形.形成梗阻性脑积水:，颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形.脑脊液循环通路可在第IV脑室正中孔或枕大孔区受阻;狭颅症病儿由于颅缝过早闭合,颅腔狹小,限制脑的正常发育，从而引起颅内压增高。

7.良性颅内压增高

又称假脑瘤综合征.以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。颅内静脉窦(.上矢状窦或横窦)血栓形成，由于静脉回流障碍引起颅内压增高。其他代谢性疾病、维生素A摄入过多、药物过敏和病毒感染所引起的中毒性脑病等均可引起颅内压增高。但多数颅内压增高症状可随原发疾病好转而逐渐恢复正常。

8.脑缺氧

心搏骤停或昏迷病人呼吸道梗阻,全身麻醉过程中出现喉痉挛或呼吸停止等均可发生严重脑缺氧。另外.癫痫持续状态和喘息状态(肺性脑病)亦可导致严重脑缺氧和继发性脑水肿,从而出现颅内压增高。

临床表现

主要症状和体征包括:

1.头痛颅内压增高最常见症状之一，以早晨或晚间较重,部位多在额部及颞部.可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。

2.呕吐头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。

3.视神经乳头水肿是颅内压增高重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血,边缘模糊不清，中央凹陷消失,视盘隆起,静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在,则视盘颜色苍白,视力减退,视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，颅内压增高不能及时解除,视力恢复困难,甚至失明。

头痛呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征"。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视，但无定位诊断价值。

4.意识障碍及生命体征变化疾病初期意识障碍可出现嗜睡,反应迟钝。严重病例.可出现昏睡、昏迷.伴有瞳孔散大、对光反应消失.发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓呼吸不规则,体温升高等病危状态甚至呼吸停止.终因呼吸循环衰竭而死亡。

5.其他症状和体征小儿病人可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音(Macewen征)。

诊断

详细询问病史和认真地神经系统检查,可发现一些神经系统局灶性症状与体征,由此作出初步诊断。当发现有视神经乳头水肿及头痛呕吐三主征时,则颅内压增高诊断可以确诊。小儿反复呕吐及头围迅速增大,成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查,以利早期诊断和治疗。

1.电子计算机X线断层扫描(CT)CT快速,精确、无创伤，是诊断颅内病变首选检查,对绝大多数病变可作出定位诊断，也助于定性诊断。

2.磁共振成像(MRI)MRI也是无创伤性检查,但检查所需时间较长.对颅骨骨质显现差。

3.数字减影血管造影(DSA)用于诊断脑血管性疾病和富于血运的颅脑肿瘤。

4.X线摄片颅内压增高时可见颅骨骨缝分离,指状压迹增多,鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。X线片对于诊断颅骨骨折,开放性损伤后颅内异物位置,垂体腺瘤所致蝶鞍扩大以及听神经瘤引起内听道扩大等,具有-定价值。现已少用于单独诊断颅内占位性病变。

5.腰椎穿刺对颅内压增高的病人有一-定危险,可诱发脑疝危险,故应慎重进行。

6.颅内压监测临床需要监测颅内压者,都可以植入颅内压力传感器,进行持续监测,指导药物治疗和手术时机选择。

治疗原则

1.一般处理凡有颅内压增高的病人,应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，以掌握病情发展。有条件时可作颅内压监测,根据监测中所获得压力信息来指导治疗。频繁呕吐者应暂禁食,以防吸入性肺炎。不能进食的病人应予补液,补液量应以维持出入液量的平衡为度,补液过多可促使颅内压增高恶化。注意补充电解质并调整酸碱平衡。用轻泻剂来疏通大便,不能让病人用力排便,不可作高位灌肠,以免颅内压骤然增高。对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，以保持呼吸道通畅,防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。给予氧气吸入有助于降低颅内压。病情稳定者需尽早查明病因，以明确诊断,尽快施行去除病因的治疗。

2.病因治疗对病人无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。位于大脑非功能区的良性病变,应争取作根治性切除;不能根治的病变可作大部切除、部分切除或减压术;若有脑积水者,可行脑脊液分流术,将脑室内液体通过特制导管分流入蛛网膜下隙、腹腔或心房。颅内压增高已引起急性脑疝时,应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。

3.药物治疗降低颅内压适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因,或虽已查明原因,但仍需要非手术治疗的病例。若病人意识清楚,颅内压增高较轻，先选用口服药物。

常用口服的药物有:

①氢氯噻嗪25~50mg,每日3次;

②乙酰唑胺mg,每日3次;

③氨苯蝶啶50mg,每日3次;

④呋塞米(速尿)20-40mg,每日3次;

⑤50%甘油盐水溶液60ml,每日2-4次。

若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例,则选用静脉或肌内注射药物。

常用注射制剂有:

①20%甘露醇ml,快速静脉滴注，每日2-4次;

②20%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液ml,静脉滴注，每日2~4次;

③呋塞米20-40mg,肌肉或静脉注射,每日1~2次。

此外,也可采用浓缩2倍的血浆~ml静脉注射;20%人血清白蛋白20-40ml静脉注射,对减轻脑水肿、降低颅内压有效。

4.激素地塞米松5~10mg静脉或肌内注射,每日2~3次;氢化可的松mg静脉注射，每日1~2次;泼尼松5~10mg口服,每日1~3次,可减轻脑水肿,有助于缓解颅内压增高。

5.亚低温冬眠疗法通过冬眠药物,配合物理降温,使病人的体温维持于亚低温状态,有利于降低脑新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量,防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起到一定作用。

6.脑脊液体外引流有颅内压监测装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许,以缓解颅内压增高。

7.巴比妥治疗大剂量异戊巴比安钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢,减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力,使颅内压降低。但需在有经验专家指导下应用。在给药期间应作血药物浓度监测。临床研究显示,巴比妥疗法并未改进病人预后。

8.辅助过度换气目的是使体内CO2排出。当动脉血的CO2分压每下降1mmHg时,可使脑血流量递减2%,从而使颅内压相应下降。

9.对症治疗头痛者可给予镇痛剂.但应忌用吗啡和哌替啶等类药物.以防止抑制呼吸中枢。有抽搐发作者,应给予抗癫痫药物治疗。烦躁病人在排除颅内高压进展气道梗阻、排便困难等前提下,给予镇静剂。

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