骨盆巨大原始神经外胚层肿瘤1例报告并文献

原始神经外胚层肿瘤(PNET)是一种罕见的、起源于原始神经上皮的恶性小圆形细胞肿瘤。具有恶性程度高、发展较快，容易复发、预后差等特点。我们回顾了近年来关于PNET研究的相关文献报道，包括临床表现、病理学、治疗方法和影响预后因素，医院骨二科收治的1例骨盆巨大原始神经外胚层肿瘤患者进行分析。

临床资料

患者，女性，42岁，发现臀部包块逐渐增大并疼痛半年加重10d入院。医院行臀部针灸治疗，此后臀部包块迅速增大，疼痛少许好转后又明显加重，行走困难。入院查体:左侧臀部可见直径约25cm×15cm×10cm大小肿块，皮肤可见许多针眼，压痛明显，移动度差，边界不清，局部浅静脉怒张，左下肢处屈髋屈膝位，左髋关节活动受限。

影像学表现:X线与CT:左侧髂骨及骶骨骨质破坏并左侧髂骨周围巨大不规则软组织肿块影，其内密度不均，有斑点状钙化影(见图1)。MRI:左侧髂骨及骶骨骨质破坏，周围可见不规则软组织样信号影，信号不均，内可见液化、坏死、出血、边界不清，大小19cm×15cm×12cm，左侧臀部肌群及髂腰肌受侵犯(见图2)。胸片及肺部CT:两肺纹理清晰，右肺下叶背段可见两小结节影。肿瘤穿刺活检结果:切片示血凝块及坏死组织，见小灶肿瘤细胞，弥漫分布，肿瘤细胞大小一致，圆形，核质比增加，免疫组化标记:CK(－)，S(－)，CD99(+)，MPO(－)，Syn(+)，CD(+)，倾向原始神经外胚层肿瘤。

手术方式:在全麻下行左侧扩大半骨盆切除截肢术。术中探查髂窝见后腹膜软组织肿瘤巨大，瘤顶已达肋缘下，患者臀部针灸部位深筋膜有肿瘤转移黏连，骶骨左侧半已有骨质破坏。半骨盆切除截肢后术野用蒸馏水浸泡5min，再用0．5mg/mL顺铂浸泡5min，创面止血，留置引流管两根，关闭切口。术中出血多，约mL，输红悬16U，血浆mL，冷沉淀20．5U。术后病理结果(见图3～5):免疫组化标记CD99(+)，Syn(+)，CgA(－)，GFAP(+)，CK(－)，Des(－)，NSE(+)，S(－)。诊断:原始神经外胚层肿瘤。术后2周伤口拆线后转肿瘤科行放化疗。术后1个月在化疗过程中复查胸部CT发现两肺多发转移灶，再复查腰椎MＲI示腰骶椎骨质破坏考虑局部复发转移。患者放弃治疗出院，于术后3个月死亡。

讨论

PNET的临床特点PNET由Hart等于年首次报道，非常罕见且高度恶性，是由神经嵴衍生而来的原始神经上皮性恶性肿瘤，起源于神经外胚层，是一类原始未分化小圆形细胞肿瘤。PNET多在30岁以下人群发病，儿童和青少年多见。PNET可发生于中枢神经系统神经上皮细胞及外周间叶组织，分别为中枢型(cPNET)和外周型(pPNET)，以pPNET更少见。pPNET可发生于骨与软组织、腹膜后、盆腔、胸壁和肺等。目前，文献报道多为个案病例。起病隐匿多因短期内肿瘤迅速增大引起局部压迫症状而就诊，部分病例可伴发热。该病具有恶性程度高(WHOⅣ级)、病程短、进展快、有转移倾向、误诊率高、预后差等特点。本例患者系42岁女性，肿瘤巨大，术后迅速复发转移并于术后3个月死亡，充分说明该肿瘤高度恶性。PNET临床和影像学表现缺乏特征性，其确诊依靠病理学检查。

pPNET的病理特点与鉴别pPNET典型病理形态学特点为:肿瘤细胞小，核大、深染、核分裂相易见，异型性明显，除由小圆细胞构成并呈巢状排列外，常见有H-W菊形团，较多作者强调H-W菊形团为光镜诊断pPNET的必备条件之一。HE染色可初步诊断出小圆细胞肿瘤，尚需免疫组化进一步鉴别如淋巴瘤、横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤。pPNET免疫组化染色特点是肿瘤具有神经元分化潜能时可表达两种以上的神经分化标志物。CD99是MIC2基因编码的一种p30－32跨膜糖蛋白，其作为PNET的标记物具有相对的特异性。PNET免疫组化NSE、Syn、S-、NF等常呈阳性，肿瘤细胞具有胶质细胞分化潜能时可表达胶质纤维酸性蛋白阳性；肿瘤分化不好时则表达波形蛋白阳性。其中NSE的表达对诊断PNET具有较高特异性。世界卫生组织于年将Ewing肉瘤和骨PNET在骨肿瘤分类中归为一类，文献报道骨盆原始神经外胚层肿瘤多与尤文肉瘤混在一起。但在最新年骨肿瘤分类中，PNET与Ewing肉瘤不再作为同义词。虽然Ewing肉瘤与PNET均由小圆细胞组成，但在光镜下，Ewing肉瘤无“菊形团”排列，在免疫组化中，Ewing肉瘤仅表达一种或者基本不表达神经抗原，而PNET至少表达大于两种。本例患者肿瘤组织中弥漫表达CD99并呈强阳性，同时Syn(+)，GFAP(+)，NSE(+)，符合PNET的特点。

治疗对于PNET的治疗，国内外报道主要集中在个案，大宗病例分析较少。手术切除加辅助放化疗为其主要治疗方法。由于骨盆位置较深，骨盆肿瘤就诊时往往体积较大。骨盆PNET的手术治疗是充满挑战的。对于手术无法保留足够边缘正常组织及肢体功能的肿瘤应选择半盆截肢术。手术治疗的主要目的是在安全外科边界内切除肿瘤。

牛晓辉认为，依靠术前化疗，尽可能消灭卫星病灶、减轻水肿、清晰肿瘤边界，可以明显提高手术治疗的效果。即使是选择截肢，术前化疗对控制肿瘤复发转移，改善预后有积极的作用。尤其是对于骨盆巨大肿瘤，局部解剖复杂，无法取得广泛的外科边界，术前化疗更为重要。PNET的预后差，多数患者在确诊后2～3年内死亡，其中1年内死亡的病例占多数。Ushigome等［9］年报告23例pPNET，只有2例生存8年，余21例均于3～9个月后死亡。国内崔益亮等回顾性分析年至年收治的脊柱PNET患者共13例，认为PNET的恶性度高，无论手术与否均有较高死亡率，但手术切除病灶可减轻症状，改善患者生活质量。臧杰等对该院—年间31例骨盆尤文肉瘤/PNET进行回顾性分析，所有患者都接受了包括新辅助化疗、手术以及术后辅助放疗的综合治疗，5年整体生存率为42．3%，认为外科分期、是否获取外科边界是影响预后的独立危险因素。

分析本例患者治疗过程，当地初诊医生对骨盆肿瘤的误诊，给予针灸刺破肿瘤包膜后导致肿瘤迅速增大并造成局部肿瘤污染给手术增加困难。本例骨盆肿瘤巨大，高度恶性，难以做到扩大切除或者边界外切除，是肿瘤转移和局部复发的主要原因。术前未给予化疗即直接手术以及手术打击也可能是导致患者术后迅速转移的原因之一。早期诊断，采用新辅助化疗，手术中尽量取得广泛的外科边界，设计新的合理、有效的全身和局部治疗方案是提高pPNET患者生存率的关键。

来源：实用骨科杂志年8月第21卷第8期

作者：医院骨二科邓亮

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