老倪的高危儿科普早产儿那些事儿系列

#早产儿那些事儿（11/）#

?早产儿的营养摄入与神经发育有关

早产儿较足月儿更容易发生神经发育不良结局。视力损害、视觉-运动协调性、神经运动功能、认知功能以及气质和行为等异常在早产儿中发生率较高。

来自著名喂养专家Lucas研究指出了以下的一些事实：

1）住院期间接受强化配方奶喂养近4周的婴儿与足月配方奶喂养的婴儿相比，在纠正月龄18个月时Bayley精神运动发育指数所获得的分数较高。

2）尽管母乳喂养儿营养摄入要比早产儿配方奶喂养儿低得多，但是在纠正月龄18个月时，这两组婴儿的BayleyPDI和MDI无明显区别。

3）在纠正月龄18个月时母乳喂养儿较配方奶喂养儿表现更好，当生长到7岁半~8岁评估时，情况相同，故而推测母乳中的某些成分似乎可以提供这些好处。

在进一步研究中发现，母乳中的DHA对婴儿神经系统发育至关重要。不仅如此，有研究指出，如果母亲在孕期进食较大量含有DHA的食物，她们的足月新生儿到3岁半时更有可能获得高级别的立体视觉敏锐度。同样，与人工喂养儿相比，母乳喂养至少4个月的足月儿在3岁半时更有可能获得高级别的立体视觉。

与孕期没有摄入鱼油和人工喂养相比时，母亲孕期添加鱼油和母乳喂养都有可能获得更多的DHA供给婴儿。足月儿在功能有机会进行DHA的脑内积累，而早产儿则较少积累，因而提示DHA对早产儿应作为条件必须营养素。

一些相关的研究表明，富含营养配方奶喂养至纠正月龄2个月的早产儿有正常的营养状态指标，之后他们接受足月配方奶喂养，在纠正月龄12个月前，他们的营养状况仍保持正常。

?简单性总结：

1）母乳喂养更有利于早产儿的神经发育。

2）孕期的母亲服用鱼油等对婴儿的脑发育是有帮助的。

3）低体重早产儿配方奶建议最好保持到纠正月龄2个月，且发育正常后，可以转为正常足月配方奶。

#早产儿那些事儿（12/）#

?早产儿的营养（维生素A、维生素D、铁）

?维生素A

维生素A对视力、生长、修复、繁殖、细胞分化和免疫功能都非常重要。

缺乏维生素容易患上夜盲症，同时它可以保护上皮组织结构的完整和健全，缺乏时皮肤和黏膜角化，促进骨骼和牙齿发育，有促进免疫器官发育及提高免疫力的作用。

首先给出一个母乳中维生素A的含量数据：

初乳：-IU/dl

成熟乳：60-IU/dl

早产乳（36天）：50-

无论是成熟乳还是早产乳都说明一个事实：人乳中没有足够的维生素A以满足早产儿的需要！！！！！

不管是通过注射还是服用维生素A，极低出生体重儿维生素A的推荐补充量为-IU/（kg.d），最好是IU/（kg.d）。多数极低出生体重儿配方奶粉很容易达到这个摄入量。然而母乳喂养的早产儿则很难达到要求量，因此需要额外提供维生素A。

尤其对有明显肺部疾患的早产儿，推荐量一般为0-IU/（kg.d）。这些量对于婴儿来说，均不构成中毒量，是安全的使用范围。

因此，早产儿每天长期的服用诸如伊可欣等含有维生素A的营养素，并没有问题。

#早产儿那些事儿（13/）#

?早产儿的营养（维生素A、维生素D、铁）

?维生素D

早产/低出生体重儿出生后即应补充维生素D~0IU/d，3月龄后改为IU/d，直至2岁。（按照市面的维生素D制剂，IU约为2粒，U约为1粒）。该标准补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。但是新生早产儿往往难以从日照、食物中获取，母乳中的维生素D含量有限，因此，建议直接补充维生素D。

?小知识：在英国，北美和澳大利亚，早产儿住院期间也均会每天补充IU的维生素D。

未强化的母乳中提供的钙、磷及维生素D的含量远远不足以支持早产儿早期发育，加拿大权威医疗机构曾作出早产儿营养推荐，为满足预期的钙和磷需要，婴儿应该摄入母乳量超过ml(kg.d)，但这基本不能实现。

因此，对低体重早产儿的建议是：对早产儿应鼓励使用母乳喂养，可另外添加钙、磷和维生素D。既可以单独补充，也可以作为母乳的复合营养强化剂的一部分。

对于维生素D的补充量范围，欧洲，每天补充维生素D的量为~0IU，但是目前大部分医学建议，每天维生素D的总摄入最小值为IU，最大值为0IU。

?补充：

早产儿维生素D的来源：

母乳：2-6IU/ml

母乳强化剂：IU/ml

早产儿配方奶：40IU/ml

维生素D补充剂：IU/天

#早产儿那些事儿（14/）#

早产儿的营养（维生素A、维生素D、铁）

?铁

铁属于微量元素，母乳中微量元素的含量对足月儿来说是摄入的“金标准”，因此建议摄入足够的母乳。对于早产儿来说，虽然没有微量元素摄入的金标准，但普遍认为有以下目的：1）摄入足够量以预防微量元素缺乏；2）摄入足够量以弥补储存量的不足，达到本来新生儿从宫内到出生这一阶段应该储存的水平。3）避免摄入过多发生中毒。

★低体重早产儿铁储备低，生后2周开始补充铁2~4mg/(kg.d),直至纠正年龄1岁。该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁剂中的铁元素含量。

?有关于早产儿铁元素的扩展小知识：

1)对早产儿而言，最大的铁的需要用于红细胞生成。婴儿期，要达到足月儿相近的造血功能和含铁的状态，早产儿需要提高体内的铁含量5倍。并且，婴儿的出生体重越轻，追赶的生长速度越快，需要的铁量越高。

2）如果没有铁剂补充和血液丢失，极低出生体重早产儿的铁储备可持续至生后2个月，而足月儿科持续至生后4个月。

3）出生体重在0~0g之间的早产儿，生后接受母乳喂养或低铁含量的配方奶，到3个月时体内储存的铁即耗尽，在肝脏铁储存完全耗尽之前就发生贫血。而平衡性实验发现，2~5mg/(kg.d)的铁量可以维持体内正常的铁状态，这也是为什么，在中国《早产/低出生体重儿喂养建议》中，提供“生后2周开始补充铁2~4mg/(kg.d)”的原因之一。

4）与足月儿母乳相比，早产儿母乳的铁含量低，大约为0.3~1.1mg/L。尽管吸收率可高达50%~75%，但是铁含量少，即使吸收率达到%也不能满足生长和红细胞生成所需的铁。据调查，超过80%的单纯喂养未强化母乳的早产儿在6个月龄时都发生铁缺乏。而每天补充2~4mg/(kg.d)的铁可以减少铁缺乏和缺铁性贫血的发生。

?重要的事情再次强调：

1）早产儿出生后2周即需要补铁。

2）铁补充量为2~4mg/(kg.d)。

3）补充方式：早产儿配方奶、母乳强化剂、口服铁制剂。

4）一直补充到纠正年龄1岁。

#早产儿那些事儿（15/）#

?哪些早产儿出院后必须强化营养喂养

出院后，一些营养不良高危因素的早产儿需要强化营养，大概有以下几类：

1）极/超低出生体重儿。

2）有宫内外生长迟缓表现。

3）出生后病情危重、并发症多。

4）出生体重0g而住院期间纯母乳喂养者。

5）完全肠外营养4周。

6）出院前体重增长不满意：15g/（kg.d）

对这些早产儿出院后必须强化营养支持，但是如何强化应根据个体差异而定，不能一概而论。同样胎龄的早产儿，有宫内或生后营养不良者需要强化的力度更大、时间更长，同样出生体重的早产儿、小于胎龄儿比适于胎龄儿追赶性生长更困难。

早产儿出院后强化营养是指以强化母乳、早产儿配方奶等进行喂养的方法。但是，关于出院后强化营养的时间，目前无一致公认的国际标准。根据目前循证医学得原则，出院后强化营养可以应用至纠正年龄3~6个月，应根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到第25百分位，并且要监测个体增长速率是否满意。（此段很重要，好好会意）

监测的指标一般包括：体重、身长、头围的生长曲线是否正常，速率是否正常等。

当早产儿出院后，体重不达标且不能母乳喂养的，可以采用早产儿配方奶喂养。美国儿科学会建议：使用早产儿配方奶至相应月龄9~12个月，或身长/体重维持在第25百分位以上，可改为足月儿配方奶喂养。在使用早产儿配方奶期间，不需要额外添加维生素和铁。（维生素D除外）

早产儿的营养辅食添加不宜早于纠正月龄4个月，但也不要晚于纠正月龄6个月。

#早产儿那些事儿（16/）#

?早产儿的吸吮干预（1）

早产儿营养以自吮为最佳喂养途径，尽早经口喂养不但可以减少管饲和肠外营养相关并发症，促进胃肠功能启动、激素形成及消化酶分泌，还能增强亲子联结，缩短住院天数，降低医疗费用。《中国新生儿营养支持临床应用指南》建议经口喂养适用于胎龄34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸60次/分的早产/低体重儿。

吸吮-吞咽-呼吸协调大约于纠正胎龄34周时形成，直至足月才发育成熟。在早产儿学会自己哺乳的过程中，吸吮-吞咽-呼吸三者之间的协调是实现安全经口喂养的前提条件，喂养时给予恰当的喂养支持对于促进安全的经口喂养具有重要意义。

对于吸吮不好的婴儿，可以给予非营养性吸吮训练、口腔刺激/按摩、感知觉刺激、间歇喂养等方法。

非营养性吸吮训练可以采用橡皮奶头。橡皮奶头有助于吸吮动作的发育，易于过渡到母乳喂养，并且能通过刺激舌脂酶促进消化。足月儿吸吮橡皮奶头会影响母乳喂养的开展，但对早产儿非营养性吸吮并不会对母乳喂养产生负面影响，也不会增加以后口腔厌恶症的发生率。大部分的早产儿似乎能学会吸吮母乳和适应奶瓶喂养，有一项专门针对早产儿使用橡皮奶头或（奶杯）喂养的大规模的研究显示，吸吮橡皮奶头对婴儿出院后的母乳喂养率并不影响。

口腔按摩是指对口周及口腔内结构进行叩击或按摩，有利于增强口腔感知觉及反馈，提高口咽部肌力和肌张力，促进原始反射建立，加快进食能力的发育。口腔刺激对早产儿进食能力发育有积极作用，使经口喂养时间提前。

提倡对早产儿进行更广泛的感觉输入，如视听觉、触觉、本体觉、前庭觉和嗅觉等，以促进神经系统发育，通过调整喂养时良好的觉醒状态来提高经口喂养功能。通过对早产儿腹部按摩以刺激膈肌发育，提高呼吸效率，加快吸吮-吞咽-呼吸动作之间交替和精密协作的发育。

间歇喂养指喂养者通过中断奶液而帮助早产儿调整呼吸。通常根据早产儿的行为暗示，每隔3~5次吸吮即拔出奶嘴暂停喂养，待早产儿休息数秒再继续进食。采用间歇喂养可以减少连续吞咽所致呼吸节律改变，有助于减少喂养期间心动过缓及血氧饱和度下降的发生。

#早产儿那些事儿（17/）#

?早产儿的吸吮干预（2）

?口腔刺激法（上）

?口腔按摩包括口外周及口内的按摩，部分分别为：面颊、上下唇、上下唇缘、上下牙龈、口腔内部颊部、舌头两侧及舌中部，同时还有两个动作，一个是诱发吸吮动作，一个是奶嘴刺激。

面颊部：（每侧面颊四次，约2分钟）

1）将食指放于婴儿鼻唇部。

2）边轻压边将手指像耳部移动，然后弧形向下至唇角形成“C”字形按压。

3）同法按摩对侧面颊。

上下唇部：（4次，上下唇一共2分钟）

1）将食指放于上（下）唇角。

2）轻柔按压唇角。

3）以圆周运动的方式将食指从一侧唇角移动向上（下）唇中央，至对侧唇角。

4）反方向从对侧上（下）唇角同法按摩。

上下唇缘：（上下唇各2次，1分钟）

1）将食指放于上唇中央。

2）用力将上唇向下按压至下唇中线处。

3）同法从下唇中央向上按摩。

上下牙龈：（上、下牙龈左右两侧各2次，一共2分钟）

1）将手指放于上（下）牙龈中央，用力持续按压，缓慢向磨牙方向移动。

2）返回上（下）牙龈中央。

3）同法按摩对侧牙龈。

#早产儿那些事儿（18/）#

?早产儿的吸吮干预（3）

?口腔刺激法（下）

口腔内侧颊部：（每侧颊部2次，2分钟）

1）将手指放于唇角内侧。

2）在口腔内侧颊部轻柔按压，向臼齿牙龈水平位置形成“C”字形按压，然后返回唇角内侧。

3）同法按摩对侧颊部。

舌的两侧缘：（每侧2次，1分钟）

1）将手指放于舌头边缘与下牙龈之间相当于臼齿牙龈水平。

2）向中线方向移动手指，将舌推向对侧。

3）手指移动至对侧颊部，向外按压颊部。

舌中部：（4次，1分钟）

1）将食指放于口腔中央。

2）用力按压硬腭3秒。

3）手指向下移动至舌中部。

4）用力向下按压舌头。

5）立即将手指移回口腔中央硬腭处。

诱发吸允动作：（1分钟）

将手指放于硬腭中央，轻轻刺激上颚，引出吸吮动作。

安抚奶嘴：（3分钟）

将奶嘴放入口中。也可以将奶嘴放置于冰箱冷藏，然后给予刺激。

#早产儿那些事儿（19/）#

?早产儿的吸吮干预（4）

?威尔巴格（Wilbarger）口腔按摩法

对于稍大一些的早产儿，由于各种原因（后续系列将会逐渐剖析哪些原因），导致进食慢，含奶（饭）、易吐、挑食等问题。对于非消化系统造成的这类现象，很多是由于口腔过度敏感属于感觉统合中口腔防御障碍（有关于感觉统合的主题，我在后续系列中将详细展开）。那么家长在家为孩子执行威尔巴格口腔按摩后会有所改善。

实际上，对于感觉统合的评估与分析也是相当的专业，尤其是感觉统合的训练，好的项目组合与操作可以起到意想不到的效果。想要完整的解决上述问题，还需要学习威尔巴格按摩、本体感与触觉方面的训练套餐。这里因为是很多初次接触早产儿的家长，所以，我也特此简化步骤，仅仅将威尔巴格口腔按摩法单独提出来，希望能对口腔过度敏感的孩子有些帮助。

?威尔巴格口腔按摩操作步骤：

1）将双手清洗干净。

2）食指伸入幼儿嘴内，以食指指腹前半段按压口腔上排牙龈内侧，牙齿后面牙肉1公分左右，来回横向按摩3下。

3）食指及中指指腹压下排牙牙面（两侧犬齿之后），压3次。

4）重复步骤2。

5）重复步骤3。

?技巧及说明：

1）若是怕幼儿咬妈妈的手指，就先按摩牙齿外侧的牙龈，按摩一周，以及用拇指、食指夹捏按摩嘴唇一圈，再做手指伸入牙齿后方的口内按摩动作。

2）做之前如果配合幼儿的按揉脸部游戏（可暂同抚触按摩中的面部按摩），再加上牙齿按摩及嘴唇按一夹一拉的动作，这些活动可以减少幼儿口腔过度敏感的问题，当口腔敏感度降低之后，再使用威尔巴格口腔按摩，就会减少咬妈妈或按摩生气的问题了。

#早产儿那些事儿（20/）#

?早产儿喂养小结-纯经验与实践篇

1）早产儿妈妈在NICU外等待孩子最应该做的两件事情：1）努力学习早产儿养育知识。2）挤出母乳，为宝宝出院做好喂养准备。

2）如果NICU允许送母乳，一定要坚持让宝宝每天喝到母乳，尤其是初乳。

3）如果是小样儿（体重低于5斤），并且在矫正月龄内的增长速度不佳（可预计无法在预产期那天追赶到2.5公斤以上），则可以考虑母乳添加剂或早产儿配方奶粉。具体情况还需要与住院的主治医生交流。

4）如果生长速度比较理想，预产期时达到6斤，并且生长发育曲线的曲率较好，则可以坚持纯母乳喂养。

5）如果预产期后，生长速度减缓，并且发育曲线不佳，则可以考虑一段时间内的早产儿配方奶与母乳的混合喂养，具体情况根据孩子实际情况具体分析。

6）在没有额外补充其他复合维生素等营养素的条件下，纯母乳的早产儿应该及时的补充维生素AD和小剂量铁剂。AD和铁剂至少到一岁，之后维生素D继续持续补充。如果已经食用早产儿配方奶粉，且每天食量较大（如超过ml），则根据情况做适当调整，具体情况具体分析。请不要随意为早产儿补充所谓的国外进口复合营养素，除非你仔细研究过其含量与用法，否则请教你的主治医生。

7）在增加奶量时，建议是按次平均增加，比如一天6次喂奶，每次ml，然后每一次增加5-10ml，一天将增加30-60ml，而不是在某一次喂奶中直接增加30-60ml。如果增加奶量成功，则可以稳定该奶量3天左右，然后再次尝试按次增加，逐渐提高奶量。

8）早产儿容易呛奶的，可以采用间歇性喂奶的方法，比如每吸10-15次可以抽出乳头，轻拍后背或者揉一揉嘴唇，待口中奶液吞下再继续喂；如果是奶瓶喂养，则每吸10秒左右，抽出奶嘴，轻拍后背或者揉一揉嘴唇。少量、多次的喂养可以避免呛奶。

9）纯母乳喂养的早产儿纠正月龄6个月后添加辅食，奶粉喂养的孩子可在纠正5个月以后根据情况添加辅食，混合喂养的早产儿在纠正月龄6个月后添加辅食。

10）不要因为孩子吞咽功能不好就过分的在辅食阶段打碎食物帮助进食，在纠正8个月以后最好已经转为非打碎食物（如米饭等），错过了咀嚼敏感期，后期再改将会非常困难。如果刚开始添加非打碎食物较难，可一次小量、多次的逐渐适应。

11）对于小样儿，做好详细的喂养记录，其中至少应该包括：喂养内容、喂养时间、单次进食时间、营养素补充的情况、体重和身高增长情况（对于小样儿，可每两天测量一次体重，一周测量一次身高并做好记录）。

12）足月小样儿的喂养，可等同于早产小样儿喂养。

13）对于尚有疾病的孩子，以上所有建议，请根据具体情况，遵医嘱进行。

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