阐微研术第三十三期筷子技术在侵袭性垂

侵袭性垂体瘤

什么是侵袭性垂体瘤？

垂体瘤（pituitaryadenoma,PA）是最常见的颅内良性肿瘤之一，发病率约占颅内肿瘤的15％。

临床研究发现部分Knosp分级为3或4级的垂体瘤表现出侵袭性的特点。肿瘤生长常侵犯邻近的组织，如硬膜、颅底骨质、包裹颈内动脉、压迫视神经等；侵袭性垂体瘤手术全切率低，放射治疗和药物治疗效果不佳，肿瘤易复发，是目前临床治疗上最为困难的神经外科疾病之一。

我们从临床和基础研究两个方面对侵袭性垂体瘤进行了探索。

筷子技术在侵袭性垂体瘤手术中应用可行吗？

鼻腔是一个狭长的通道，器械在内容易相互影响，影响技术的发挥。进入蝶窦以后，双手操作的自由度会明显好转。

很多专家需要指定的助手扶镜，才能获得良好的视野显露，保证手术的顺利进行。助手需要完全领会主刀的意图，手持稳定性要好，同时愿意为主刀扶镜做出一部分牺牲。助手和主刀之间往往需要相互配合较长的时间，才能磨合比较好。

而筷子技术就是一个比较好的解决方法！

在鼻腔阶段、制作粘膜瓣阶段、开放蝶窦阶段、鞍底阶段，筷子技术可以很好地发挥双手、三个器械的操作。在进入硬膜下后我们大多转为二人三手操作，这样操作的稳定性比较好。

随着对筷子技术掌控能力的提升，进入硬膜下的机会越来越多，可以到二人四手，甚至二人五手的操作，发挥了内镜下切除肿瘤更多的优势，有时候在某些特定的场合发挥意想不到的作用。同时培养年轻医生早期使用筷子技术上手也更快。

最近我们在处理一例侵袭性垂体瘤（Knosp4级）的肿瘤过程中，全程利用筷子技术进行手术操作。在处理颈内动脉内、外、上、下间隙步骤中，利用双吸引器技术、吸引剪刀组合、吸引剥离子等多种组合中发挥类似于二人操作的效果。

病史

患者：女性,33岁

因停经1年,视力下降,视野缺损进行性加重1月来诊。

年10月查PRL77ng/ml,服用溴隐亭治疗，PRL下降低于正常值，PRL0.74ng/ml。调整溴隐亭用量后，维持PRL在正常范围PRL1.13ng/ml。

药物服用6个月后，肿瘤没有缩小,视力下降进行性加重，视野缺损加重，遂决定手术治疗。

术前影像

术前预案

该患者是泌乳素型垂体大腺瘤，服用药物半年，肿瘤未见缩小，而视野缺损却越来越重，有手术指征肿瘤呈侵袭性生长，包裹右侧颈内动脉。在海绵窦段颈内动脉的上、下、内、外侧间隙中，都有较多的肿瘤生长，手术很困难。我们计划尽量敞开蝶窦前壁，向右侧鞍旁显露，先切除鞍内、鞍上的肿瘤，再切除颈内动脉前方的肿瘤；然后打开海绵窦内侧间隙，将颈内动脉内侧部分的肿瘤切除；接着到颈内动脉外侧间隙，在海绵窦的外侧壁上的神经和颈内动脉之间切除肿瘤；最后打开颈内动脉鞍旁韧带、颈内动脉床突韧带、脑膜垂体干等，在颈内动脉后上间隙、内外侧会师。

手术视频

点击上方图片,观看完整手术视频

该病例我们全程使用筷子技术操作，术中见鞍底骨质破坏比较明显，肿瘤质地偏软，血供丰富，颈内动脉被完全包裹。在颈内动脉的上、下、内、外的四个间隙按手术预期的操作，海绵窦外侧壁上的动眼神经、外展神经保护良好。手术顺利完成！

患者术后

术后MRI

结语

该病人长期服用溴隐亭后病情仍然在进展，视力视野进一步变差，家属不愿意再继续等待下去，最后选择采用手术治疗。

侵袭性垂体瘤很难彻底切除，究其原因是肿瘤往海绵窦内侵袭生长、破坏海绵窦内侧壁、包裹颈内动脉，还有肿瘤本身的生物学行为上有侵袭的倾向，使得手术难度大大增加。

对于这些肿瘤的手术，开颅技术和内镜技术同样重要。有的病例适合开颅手术，有的病例更适合内镜手术。内镜下切除海绵窦侵袭的肿瘤优势也越来越明显，术后并发症较开颅手术低。开颅手术很容易引起动眼神经的麻痹、滑车神经的损伤，而内镜下这种并发症很低，但外展神经损伤的机会增加；因此，内镜手术具有开颅手术不具有的优势，但只有通过充分严格的训练才能将内镜手术的优点最大化。此外，对海绵窦各个间隙的认识以及颈内动脉鞍旁韧带的解剖认识都是在内镜下获得的。通过学习研究这些解剖，海绵窦内包裹颈内动脉肿瘤的手术在我们科逐渐成为“常规”。

在对筷子技术的掌控越来越成熟的基础上，我们将这一技术引入到鞍内、鞍上肿瘤、海绵窦内肿瘤、以及动眼神经三角肿瘤的切除，发挥了意想不到的作用。

这一技术便于我们在手术中和助手灵活组合，使内镜下的手术操作更符合显微微创的原则，从而促进手术效果最大化！

下图是我们主刀和助手两人四手操作的术中场景。在此，我们真诚的感医院神经外科协助。最近，我们对侵袭性垂体瘤的生长机理基础研究也取得了突破，欢迎大家

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