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听神经鞘瘤术中神经电生理监测的应用
听神经鞘瘤为常见的颅内良性肿瘤，占桥小脑角区肿瘤80-95%，占颅内肿瘤的8-10%。听神经鞘瘤多数来源于听神经的前庭部分，3/4起源于上前庭神经，少数来自耳蜗部分。桥小脑角区是脑桥、延髓与小脑围成的区域，该区域病理解剖结构复杂，涉及第V、VI、VII、VIII、IX、X对颅神经，及小脑前下动脉、小脑后下动脉、迷路动脉、岩静脉等，术中损伤神经可引起严重后果，如神经萎缩性角膜炎、严重面瘫、呕吐及咳嗽发射减弱、吞咽困难等，甚至影响脑干功能，导致吸、循环功能障碍，危及生命。因此听神经鞘瘤手术中完全保留面神经等功能一直是神经外科手术的难题。为了提高手术效果、改善患者生活质量，神经外科医师不仅要具备熟练的显微外科技术，还需术中神经电生理监测密切配合。现将本科室近期1例在神经电生理监测下，经枕下乙状窦后入路完整切除肿瘤并保留面神经的患者资料汇报如下。
患者，女性，63岁，因右侧听力进行性下降10余年，头晕1月余入院。入院查体：神志清楚，声音嘶哑，右侧面部感觉减退，粗侧右耳听力下降，右侧鼻唇沟变浅，嘴角向左侧轻度歪斜，伸舌居中，吐咽反射减退，共济失调检查阴性，生理反射正常，病理反射阴性。
术前头颅MRI检查：
术前脑干听觉诱发电位：
电生理监测仪：
电生理监测电极分别接于眼轮匝肌、口轮匝肌、咀嚼肌、斜方肌上，监护三叉神经、面神经、副神经：
三叉神经、面神经、副神经监测基线：
术中切除肿瘤时牵拉面神经、三叉神经所产生的波幅（提醒术者调整操作方式）：
肿瘤切除后刺激器刺激面神经产生的波幅（面神经完整保留）：
术后复查头颅MRI：
术后病理报告：
此患者整个手术过程顺利，肿瘤完全切除，术中所见面神经完整保留。术后患者面瘫症状较术前好转，声音嘶哑及吞咽功能改善明显。现将听神经鞘瘤切除手术及神经电生理监测应用的一点体会写出来与大家共勉。
1.本例手术因肿瘤较大，压迫症状明显，故术前予20％甘露醇ml，快速静点。切开硬脑膜发现颅内压仍高，小脑塌陷差，则缓慢释放枕大池脑脊液，降低颅内压，充分暴露小脑桥脑角后再行肿瘤切除。值得注意的是释放脑脊液务必缓慢，以防颅内压力骤然降低导致远隔部位血肿形成。如术前存在明显脑积水者，可行侧脑室后角穿刺适量放出脑脊液，降低颅内压，达到充分暴露。
2.对于巨大听神经瘤，应先瘤内切除，再切除肿瘤囊上、下、内侧，肿瘤大部分切除后，磨开内听道，切除内听道内肿瘤。因面神经菲薄且其走行多变，为避免寻找面神经的盲目性，暴露内听道后先找到面神经出颅端，再沿脑干侧找到面神经出脑端，在神经电生理监测下切除残余肿瘤，可直视下保留面神经的完整性。且术中必须保持蛛网膜的完整性，否则可能损伤面神经、后组颅神经等重要结构。
3.术中电生理监测能探查神经走行方向，及时发现术中危险操作，改变手术操作，进而从功能层面及早避免神经损伤，故对于安全切除肿瘤、术中最大程度保护神经功能免于损伤和术后评价面神经功能有重要价值。在神经电生理监测过程中，需要电生理监测医师与术者、麻醉医师密切配合。因麻醉水平降低，肌肉活动性增加引起的神经电生理的变化远早于麻醉水平降低导致的患者出现活动，电生理医师须告知麻醉医师肌肉兴奋性增加，及时处理。另外电生理医师术中发现异常肌电反应，立即告知术者调整操作，以免损伤神经。
资料提供者赣医院神经外科
娄建云、罗军、欧阳龙强
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