影响未成年患者伪聋的因素及鉴别方法

中华耳科学杂志,年18卷2期

影响未成年患者伪聋的因素及鉴别方法

谌国会于澜赵立东尹自芳吴玉森王秋菊王大勇

突聋是指在72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dB[1]，多发于40-50岁的人群，青少年时期也可发生。然而国外Ioannis[2]有报道以突发听力下降就诊的未成年患者中，通过主观和客观听力学测试，发现伪聋比例高达54％。伪聋是指患者听觉系统无器质性病变，伪聋者明知自己听力正常，却有意识地、蓄意地为满足个人利益或达到某种目的而装聋或夸大其听力损失的程度。随着临床听力学检测技术的日趋成熟，我们可以联合主观和客观听力学测试，来更加准确有效地鉴别各类耳聋疾病，从而指导临床诊疗。本研究针对以突聋为首发症状，经听力学主客观联合检查证实为伪聋的未成年患者进行个体化分析并整合思考，旨在探讨未成年患者伪聋的影响因素及鉴别方法。

1研究对象与方法

1.1研究对象

医院耳内科专科病房年12月至年7月以突聋为首发症状收入院的未成年患者例，年龄4-17岁。经听力学主观和客观联合检查鉴别出伪聋患者11例（15耳），占同期以突聋收治入院未成年患者的7.59%（11/），年龄8-17岁，平均12.82岁，其中男7例，女4例，男女比例为1.75：1。

应用MadsenConera（丹麦）型临床听力计，在标准隔音室内行纯音测听和言语识别率检查，纯音测听方法采用GB/T.1-/ISO-1:[3]规定的方法，测试频率为0.k-8kHz，记录听力结果，参照WHO耳聋分级标准[4]评定听力损失程度。言语识别率测试采用郗昕[5]编制的单音节词表及其规范要求，给声强度为纯音平均听阈的阈上20-30dB，听力师根据患者复述正误进行判断，每张词表共25个单音节词，每个单音节词4分，总分为分，结果用百分数表示。

1.2.2声导抗测试

采用OTOflex（丹麦）中耳分析仪描记鼓室导抗图，测量双耳声顺值和镫骨肌反射阈值，鼓室图刺激声频率为Hz，声反射阈值仪器最大给声强度为dBHL，记录同、对侧声反射阈值。

1.2.3听性脑干反应阈值测试（auditorybrainstemresponsethreshold，ABR阈值）

于患者药物睡眠下应用IHSSmartEP（美国智听）测试仪，ER3A插入式耳机进行测试，记录电极置于前额发际、参考电极置于双侧耳垂背侧、地极置于鼻根部。刺激声为交替短声，最大给声强度为dBnHL，刺激速率为19.3次/秒，叠加次数为次。阈值根据潜伏期V波反应阈值而定，最小能引出V波的给声强度为阈值处。正常参考标准为26.41±4.72dBnHL，此为选取听力正常耳64耳（男32耳、女32耳）行阈值测试后经SPSS20.统计分析的结果（x±s）。

1.2.4畸变耳声发射测试（distortionproductotoacousticemissions，DPOAE）

采用IHSSmartDPOAE（美国智听）耳声发射仪，10DOAEProbe插入式耳机。刺激声为纯音，刺激声强度L1=65dBSPL，L2=55dBSPL，f2/f1≈1.22，叠加次数为32次，测试频率为0.75、1、1.5、2、3、4、6、8kHz，共计8个频率点，判断有效引出的标准为2f1-f2信噪比≥6dB。

1.2.Hz听觉相关电位测试（40Hzauditoryeventrelatedpotentials，40Hz-AERP）

于患者药物睡眠下采用IHSSmartEP（美国智听）测试仪，1kHz的短纯音诱发，电极贴法同ABR，刺激速率为40次/s，扫描时间为ms，阈值根据能引出至少3个准正弦波的最小声强而定。正常参考标准为30.78±2.68dBnHL，此为选取听力正常耳64耳（男32耳、女32耳）测试后经SPSS20.统计分析的结果（x±s）。

1.2.6统计学方法

运用SPSS20.对结果进行分类汇总并统计分析，将患者主观结果分类整合在相应的统计表里，进行对照比较和评价。

2结果

2.1主观测试结果

纯音测听（0.5k-4kHz的平均听阈）结果显示，单侧伪聋7例（7耳），双侧伪聋4例（8耳），共计15耳。有9例（13耳）患者在入院及出院时均进行了纯音测听检查，经思想教育及心里暗示后复查回归正常的有4耳、听力提升的有3耳、无变化的有6耳，听力曲线均为平坦型，各频率听力损失比较均衡；有2例（2耳）仅入院时进行诊断检查，诊断明确后家属要求及时出院遂未行复查。经深度询问得知4例有明确的伪聋原因，其中外伤的有2例，学习压力大及厌学的有2例，其余7例患者不健谈也未能明确病因，具体不详（表1）。

2.2客观测试结果

11例（15耳）患者的声导抗测试鼓室图均引出，其中A型13耳，As型1耳，Ad型1耳；声反射阈9耳引出，4耳部分引出，2耳未引出。DPOAE9耳引出，5耳部分引出，1耳未引出。ABR阈值20dBnHL有4耳，30dBnHL有9耳，40dBnHL有2耳。40Hz-AERP阈值20dBnHL有3耳，30dBnHL有10耳，40dBnHL有2耳。

2.3两例典型病例的测试过程及鉴别分析

病例1：4号患者，男性，10岁，病程23天，来我院医院检查和治疗。自述被书法老师打左侧耳光后出现耳鸣及听力下降，无其他疾病及伴随症状。来我院就诊时，患者家长情绪较为激动和焦虑，万分迫切期望医生能够治愈患者的耳聋，且要求医生书写诊断，证明患者听力下降是书法老师的责任。接诊后跟患者单独交流，得知患者极其厌恶书法课，且不喜欢书法老师，想要通过顶撞老师来逃离书法课。

随后在进行纯音测听时，发现患者主观检查配合欠佳，在隔声室里左摇右摆、东张西望、随意按压应答器，经多次叮嘱和教育后略好转，但依然未按要求配合。初次测试结果示左耳平均听阈为40dBHL（轻度），右耳平均听阈为9dBHL（正常）。在测试骨导时发现患者骨导阈值声强比气导高均无反应，因为骨导的耳间衰减是零，单侧听力损失时骨导未掩蔽时应该跟正常侧相当，而该患者骨导的阈值比气导阈值高仍无反应，显然违背常理，应是在刻意伪装。因此给患者加做客观检查，经测试后结果显示各项客观指标均正常，证实其左耳伪聋。后对患者进行思想教育和心理指导，第二天嘱其复查纯音测听，配合较好，左耳听力回归正常，平均听阈为20dBHL。

病例2：5号患者，女性，14岁，病程50天。自述外伤史，腮腺炎病史。曾因左耳颞部受伤后出现听力下降，医院就诊多次并住院治疗2次，听力有好转。之后又出现右侧腮腺区红肿疼痛，2-3天后出现右侧听力下降及耳鸣，医院诊断为右侧腮腺炎并住院治疗10天，腮腺炎痊愈，右耳鸣好转，但听力无好转。出院4天后患者诉右耳鸣复发，听力下降加重。接诊后对患者进行单独沟通，其自述家长对自己关爱较少，家里已有个比自己小两岁的弟弟，近期又新添了一个小弟弟，平时学习成绩不好，想要学武术却未征得家长同意。沟通中发现用正常语音强度跟患者交流完全没有问题，查看以往纯音测听结果中度、重度、极重度听力损失均有。在我院行纯音测听时，患者迟疑不决，反馈不及时，测试结果示左耳平均听阈77dBHL（重度），右耳平均听阈86dBHL（极重度），骨导测试最大输出均无反应，言语识别率却都在80%以上，明显不符。对其行客观听力学检查，各项结果均正常。随后请心理科会诊并对其进行思想教育和心理疏导，次日复查纯音听力，结果无变化。纵使客观已证明伪聋，但患者主观仍不配合，未能从内心深处唤醒，可能也将是一个长期的心理问题，值得我们深思。

3讨论

3.1影响未成年患者伪聋的因素

以往研究报道[6]伪聋多为外伤评残等有特殊意图的成人，而本研究的主要对象均为未成年患者，首次就诊均以突聋为主诉，经单独深度询问得知4例患者有明确诱因（外伤及厌学），其余7例原因不明。我们应该更加

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