听神经瘤的解决之道

听神经瘤(acousticneurinoma)为颅内肿瘤常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤约8%，来源听神经的雪旺氏细胞。桥小脑角肿瘤的75%左右。肿瘤约95%以上为单侧性，少数为双侧发病；若出现双侧听神经瘤则高度怀疑神经纤维瘤病。

临床主要根据肿瘤大小、生长方向进行分型，一般分为4型，其中以Ⅱ型多见。

分型

肿瘤直径（cm）

范围

临床表现

Ⅰ

1.0

局限于内耳道

前庭和耳蜗刺激征象，如耳鸣、听力下降、眩晕

Ⅱ

1.0-2.0

突出于内耳道，压迫面神经和三叉神经

面听及三叉神经受累症状，如患侧周围性面瘫、面部疼痛及感觉减退、角膜反射迟钝或丧失、咀嚼肌无力、听力下降等

Ⅲ

2.0-4.0

后组脑神经、小脑、脑干受压

呛咳、共济失调、发音不清等

Ⅳ

4.0

导水管、第四脑室和环池受压，颅内压升高，可有小脑扁桃体疝

脑积水、脑干压迫症状，意识障碍

对患者通常有3种处理方法：保守定期复查观察，显微外科手术治疗及放射外科治疗。对不同的患者要采取合适的处理方法。

保守定期复查一般临床适应症：①有较长的听力障碍病史，无论患者年龄及肿瘤的大小；②高龄患者并且临床症状较轻；③由于体检等原因偶然发现肿瘤病者。

显微外科手术是听神经鞘瘤的主要方法，大部或完整切除肿瘤后可在短时间明显缓解患者临床症状，改善患者的生活质量，并保护面神经及保护听力方面往往能取得较满意效果。

显微手术切除听神经瘤适用于：近期内出现症状或症状明显加重，肿瘤直径大于2cm；脑干功能减低，占位效应明显，颅内压增高及症状进展迅速；各种大小肿瘤的年轻患者(﹤50岁)，虽经积极放射治疗肿瘤体积仍有增大者。手术应尽量全切或次全切，肿瘤体积越大则风险越高。有学者认为直径大于3cm的听神经鞘瘤可采取次全切，残余部分肿瘤给放射治疗。这尤其适用于肿瘤与周围神经组织紧密粘连者。但如果只行部分切除，则会导致后期较差的放射治疗效果。听神经瘤术后听力的保留主要有三个方面:①术中保留完整的耳蜗神经解剖；②术后的纯音测听(puretonethresholdaverage,PTA)显示存在可测听力；③术后具有实用性听力。影响听力保留预后的主要因素是肿瘤体积的大小，向内耳道压迫神经的程度及术前的听力水平。一般当肿瘤直径大于3cm时听力多已完全丧失,保留听力几乎不可能。目前认为适合保留听力的标准为:采用经乙状窦后入路时肿瘤不超过2cm；经颅中窝入路时不超过1.5cm。听力损伤的主要原因有：①蜗神经机械牵拉，②未保护前庭神经，损伤内听动脉，③不恰当电凝对耳蜗及蜗神经血供的损伤。

立体定向放射治疗的无创及效果让它成为听神经瘤患者的另一个治疗途径，立体定向放射治疗控制肿瘤生长的其有效率达90%以上。放射治疗适应症包括：①高龄，有严重内科疾患手术危险性较大者，肿瘤增大至2cm，近期有临床症状；②听力丧失或大的肿瘤位于仅有听力的耳侧；③次全切除手术后肿瘤再生长或有残余肿瘤；④瘤体直径小于3cm。

总之，听神经瘤的治疗不能盲目采取一种方法，需要多种方法结合患者自身的条件综合论证以下：①听神经瘤生长速率的评价参照MRI检查，随访至少1年；②保守定期复查观察主要使用于肿瘤无生长或生长较慢、临床无症状者或患者要求保守治疗者；③手术治疗的选择主要根据肿瘤的大小、部位及术前的临床症状决定，特别是直径大于3cm或脑干受压临床症状明显者；④立体定向放射治疗适用于肿瘤直径小于3cm且脑干受压症状不明显者；患者拒绝或由于全身情况不适于行手术治疗者；此外立体定向放射治疗也是手术后复发的主要辅助治疗手段。

龙乾发，学科带头人

医学博士，医院神经外科主任，西安交大及延安大学硕士生导师，美国TAMU访问学者，陕西省青年科技新星。擅长脑脊髓肿瘤微创手术及神经修复，以第一或通讯作者在PNAS（IF9.58）、Biomaterials（IF10.32）、Theranostics（IF8.58）、中华神经外科杂志等发表学术论文26篇，主持国家及省市级科研项目9项，任中国医师协会陕西省神经外科分会常务委员，FrontierinNeurology编委。

阳昊，肿瘤微创（内镜）组组长

副主任医师，医学硕士，长期从事以鞍区肿瘤为主的各种颅脑肿瘤的手术治疗，在内镜经鼻蝶行视神经管减压，内镜手术治疗垂体瘤，内镜微创治疗脑出血等方面积累了较多的临床经验，对神经外科疾病的诊断、治疗和显微神经外科有扎实的功底，发表核心类期刊论文10余篇。

罗强，肿瘤微创（内镜）组成员

主治医师，硕士研究生，主要从颅脑肿瘤显微手术治疗；神经内镜手术治疗各种颅底病变如垂体瘤、Rathke囊肿、视神经管减压、脑脊液漏修补等；颅脑外伤、高血压脑出血的内镜微创手术治疗；在SCI及国内核心类期刊上共发表文章10余篇。

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