耳内镜下经外耳道鼓岬入路听神经瘤切除1

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中华耳科学杂志,年19卷4期

耳内镜下经外耳道-鼓岬入路听神经瘤切除1例及文献回顾袁杰袁兰来孙宇

1临床资料

患者，男，50岁。以“右耳听力下降2月，走路不稳半月”于我科门诊就诊。患者诉2月前无明显诱因出现右耳听力渐进性下降，伴双耳耳鸣，嗡嗡声，偶有右耳耳闷、右侧枕后疼痛，未予特殊处理。半月前开始出现走路不稳，活动后眩晕，余症状同前。医院内听道MRI示右侧内听道内小结节影，考虑神经源性肿瘤可能性大。门诊以“右听神经瘤，右耳全聋”收入院。专科检查：鼓膜完整，自发性眼震（-）。辅助检查：（1）纯音听阈：右耳全聋，左耳高频稍下降；（2）声导抗：双耳A型鼓室图；（3）ABR检测：dBnHL右耳未引出波形；（4）SOT示：平衡分数67分，低于正常值，感觉分析前庭觉得分低于正常值，重心略偏右，冷热试验示右前庭功能减弱；（5）内耳平扫+听神经3D成像+膜迷路水成像+增强：右侧内听道近耳蜗处强化影，6mm×4mm，增强检查呈环形强化，与蜗神经关系密切，考虑肿瘤性病变，听神经瘤可能性大（图1A）。患者于年11月3日全麻下行耳内镜下经外耳道-鼓岬入路（TTEA）听神经瘤切除术，术中内听道口近耳蜗处见瘤样新生物，瘤体取出后术区针状电极充分止血，予以明胶海绵填塞，术后予以抗感染。手术后6小时行颅脑CT检查（图1B）。术后患者眩晕症状消失，恢复良好。病检提示右听神经神经鞘瘤。患者3月后复查，眩晕无复发，伤口恢复良好。

2手术方法

（1）患者仰卧，全身麻醉气管插管，术耳向上，行面神经监测。0.5%活力碘术区消毒三次后铺巾。（2）耳内镜下外耳道行环形切口后暴露鼓室，灌流水下操作电钻打磨鼓室后壁及下壁，扩大鼓室。（3）小心取出锤骨、砧骨及镫骨，骨蜡封闭咽鼓管鼓室口。（4）磨钻磨开前庭侧鼓岬后方，注意面神经保护。（5）磨开耳蜗，针状电极充分止血。继续向外扩大磨开内听道后壁。（6）清理内听道口周围骨片，暴露前庭神经，见瘤体附着，包膜完整。（7）术中可见清亮脑脊液流出，瘤体与蛛网膜粘连明显，显微剥离子轻轻将瘤体与蛛网膜分离，注意保护面神经与前庭神经。（8）鼓膜横切刀及钩针联合使用，缓慢将瘤体剥离。（9）针状电极充分止血，脑脊液变清亮后，明胶海绵处理成泥状后填塞内听道口。（10）填塞提前取好的腹壁脂肪，耳屏软骨膜覆盖其上，鼓窦入口填塞脂肪。（11）软骨覆盖于脂肪表面，封闭鼓室，外层覆以外耳道上皮。（12）明胶海绵及碘仿纱条填塞外耳道，腔镜敷贴包扎耳廓。标本送检。术后6小时复查颅脑、颞骨CT，未见颅脑出血及明显脑脊液漏。术中所见如图2所示。

3讨论

听神经瘤是小脑桥脑角的原发性良性肿瘤，占小脑桥脑角病变的85%[1]，根据瘤体大小及患者情况采用不同的诊疗策略，如定期影像学复查，放射治疗和手术。但是对于有严重症状的患者(如顽固性眩晕、肿瘤快速生长、听觉障碍)，推荐行外科干预[2]，其中常用入路包括乙状窦后入路、经乳突-迷路入路和颅中窝入路[3]。经迷路入路是到达桥小脑角最直接、最短的途径，但是手术需要牺牲患者听力以及前庭功能；乙状窦后入路对于术前有实用听力、肿瘤直径小于2cm且未达到内听道外侧1/3部分的患者较为适用，若患者无听力保留要求，此入路对于任意大小的肿瘤都为适用，尤其在神经外科中广为开展。颅中窝入路对于有实用听力、肿瘤局限在内听道内或在桥小脑角中伸展不超过1cm的肿瘤较为适用，此术式可避免对脑干和小脑的损伤[4,5]。

近年来经外耳道内镜的入路吸引了很多外科医师的

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