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早产儿及小于胎龄儿喂养困难
早产儿及小于胎龄儿喂养困难
早产是多种疾病的危险因素，如宫外发育迟缓、脑发育异常、肺发育异常、喂养困难等，其中喂养困难极大影响了患儿的生长发育及临床管理。有喂养困难史的早产儿易产生语言延迟、营养摄入不足。研究显示，小于胎龄和发育不成熟是婴幼儿出现喂养困难的主要原因。早产儿和小于胎龄儿更易发生喂养困难，这与早产儿及低体重儿消化系统发育不成熟、各种消化酶含量及活性较低、肠黏膜渗透压较高有关。喂养困难的发病率较高，且影响因素众多。
一、喂养困难的影响因素
1．器质性病变 早产儿和低体重儿出生时可能存在器质性病变，如先天性消化器官畸形、食管炎症及反流、腹腔疾病、脑性瘫痪、孤独症及内分泌系统疾病等。Meyer等研究表明喂养困难与体重减轻、便秘、直肠出血等有关；Ramsay等提出食管闭锁的患儿会导致喂养困难。这些疾病通过不同的机制直接或间接导致患儿喂养困难。早产儿及小于胎龄儿是脑性瘫痪的高危因素，而脑性瘫痪患儿中出现喂养困难是极其普遍的，许多因素均影响患儿的进食能力。
2．血清生长激素释放肽水平 血清生长激素释放肽可以刺激下丘脑弓状核中促进食欲的神经元释放神经肽，引起进食行为。动物实验研究显示，在大鼠脑室内注射生长激素释放肽可以促进胃酸分泌增加，在改变胃肠运动频率及幅度的同时，释放胃泌素，提示血清生长激素释放肽具有调节胃肠功能的作用。
3．胃泌素与胃动素 胃泌素与胃动素是重要的胃肠激素，均具有调节人类胃肠动力的功能。在妊娠期27~30周时，胎儿的胃肠蠕动由无规律向有规律的模式转化，且随着胎龄的增长，胃肠协调运动不断完善，无规则簇动逐渐向规律移行性复合运动过度。因此，早产儿及小于胎龄儿与正常足月儿相比，胃肠蠕动的规律性差，胃泌素与胃动素激素分泌不足，可能导致微生物及其有毒产物穿过黏膜屏障侵入宿主，最终引起炎症级联反应，影响喂养。4．围生期因素 母亲在孕期的食物选择对婴幼儿食物的偏好有一定的影响，有研究提示，当孕妇进食大蒜后，在其羊水内发现了大蒜的气味及成分，胎儿通过吞咽羊水而实现了出生前对食物味道的体会。
孕期出现胎盘异常时，会引起胎儿胃肠道功能的异常。孕期药物的应用对胎儿产生较大的影响，产前使用糖皮质激素可以明显提高血浆胃动素水平，是新生儿喂养困难的保护性因素。
妊娠期糖尿病患者在妊娠期间由于激素分泌增加，提供给胎儿的葡萄糖浓度也随之增加，导致胎儿产生大量胰岛素，促进葡萄糖的利用。研究显示，胰岛素是婴幼儿进食行为中重要的内分泌因素，进食行为异常多与胎儿宫内胰岛素系统调节异常、胰岛素抵抗有关。
孕妇在妊娠期间受高血压因素的影响，导致其子宫、胎盘血流量减少和胎盘功能障碍，从而引起胎儿摄取的氧及营养物减少、葡萄糖利用率降低、胎盘能量摄取功能减退、葡萄糖供应不足，上述一系列的连锁反应最终会导致小于胎龄儿的发生，甚至会导致胎儿出生后喂养困难和营养摄入障碍。研究发现，有宫内发育迟缓的新生儿为保持机体缓慢生长和低于正常水平的营养摄入之间的平衡，会出现食欲差、进食量少甚至拒食等表现。
前置胎盘主要是通过其严重的并发症出血、胎窘等影响喂养困难的发生。
胎儿宫内窘迫及新生儿窒息受多种因素影响，如患儿缺氧未及时改善，循环血量重新分布以保证心、脑等重要脏器的血供，导致胃肠道黏膜细胞乳酸积聚，能量代谢衰竭，从而使肠道内电解质紊乱，进一步导致病菌过度繁殖，引起肠道功能紊乱，从而出现胃潴留、腹胀等症状，导致喂养困难。如患儿缺氧缺血继续发展，可导致脑损害，而胃肠动力受中枢和肠道神经系统双重控制，新生儿缺氧缺血性脑病可抑制胃泌素和胃动素的分泌，影响肠道消化功能，从而导致喂养困难。另外由于新生儿窒息导致脑损伤，引发发育落后，并伴随口腔运动和感觉功能障碍、进食动作不协调、食物选择性狭窄等，导致喂养困难。
丘脑外侧区、下丘脑内侧区以及腹内侧核的部分被统称为“摄食相关中枢”，这些区域对血糖较为敏感，同时易受游离胆红素侵害。因此，高胆红素血症患儿游离胆红素侵害摄食相关中枢，从而影响进食行为。
5．喂养行为 喂养困难的患儿常常处于一个不正常的喂养环境，喂养者控制欲强，往往忽略了患儿的心理及精神因素，进行强制喂养，喂养者的性格、不良情绪等均会对患儿造成影响。Crapnell等提出，较低的社会地位及家庭背景因素是早产儿喂养困难的潜在因素。
婴幼儿在饥饿时会发出信号，喂养人应该充分了解并识别这种饥饿信号，并予以回应。如喂养人给予回应过早或过迟，都可能对其正常进食能力的发育和进食规律的形成产生负面影响。以往研究显示，喂养人对喂养知识的正确认识越多，喂养困难的发生率越低。家庭经济收入越低，喂养困难发生率越高。
6．口腔感觉运动功能障碍 口腔运动不协调和口腔敏感性异常是喂养困难的主要原因之一。口腔敏感性高可出现挑食及拒食，口腔敏感度低会喜食辛辣的刺激性食物及口中易残留食物，从而导致喂养困难。二、喂养困难的治疗及干预方法
1．红霉素和多潘立酮治疗喂养困难 红霉素治疗早产儿及小于胎龄儿喂养困难，其原理在于可使患儿胃排空加快，反流减少，运动增强。有研究将不同剂量的红霉素与多潘立酮联合应用，红霉素剂量分别为3~5mg/（kg·d）、6~9mg/（kg·d）、10~15mg/（kg·d），总有效率分别为90%、75%、55%，提示随着红霉素剂量的减少其有效率增加，以3~5mg/（kg·d）水平剂量治疗疗效最佳。其治疗机制均为增强患儿的胃肠动力，加强空腹或餐后的胃排空，增强十二指肠的蠕动，且治疗效果与红霉素的剂量呈线性关系，小剂量时可使胃肠道平滑肌收缩，起到促进胃肠蠕动的作用，大剂量红霉素可使平滑肌强烈收缩，引起恶心、呕吐等不良反应。
2．抚触治疗 抚触治疗是通过按摩患儿的皮肤，引起其皮肤感受器的兴奋，神经冲动传入大脑中枢，又传达指令达消化系统，支配消化系统活动及营养的吸收，同时还可加快患儿消化系统的发育成熟。
3．甲氰咪胍胃管注入治疗 国内学者运用甲氰咪呱胃管注入治疗喂养困难早产儿，甲氰咪呱5mg/kg溶于5%葡萄糖3ml胃管注入，主要作用为防止患儿出现应激性胃黏膜损伤，从而治疗患儿喂养困难。甲氰咪胍可以抑制胃酸分泌，降低胃液中H+浓度，降低H+逆向回渗造成的胃黏膜损害，有利于保护胃黏膜。同时，甲氰咪胍还可减轻胃黏膜炎性水肿，有利于胃黏膜的创面修复，降低胃蛋白酶的活性，增强黏膜屏障功能。
4．持续微量喂养联合非营养性吮吸 予患儿输液泵持续泵奶，输液泵将早产儿配方奶以0.5~2ml/（kg·d）的速度持续经鼻胃管注入，且于患儿进奶前、进奶后分别吮吸橡胶奶头5min，治疗后患儿进奶量、腹胀、体重等情况均有明显改善。微量喂养是以小于10~20ml/（kg·d）的奶量进行喂养，是近年来新兴的治疗方法，其机制在于利用生物刺激作用促进患儿胃肠道动力的成熟。
5．口腔刺激早产儿及小于胎龄儿往往存在吞咽功能不协调，需要肠外营养及管饲营养，但在该过程中会影响患儿的味觉及知觉，因此，安全有效的完全经口喂养是早产儿喂养的最终目标。Arvedson等研究表明，口腔运动干预能够缩短早产儿达到完全经口喂养的时间，改善喂养效率。目前，随着对喂养困难研究的不断深入，早产儿及小于胎龄儿的喂养困难问题已取得很大的突破，但在以下方面仍需进一步的研究：（1）确定统一的早产儿及小于胎龄儿喂养困难诊断标准；（2）对早产儿及小于胎龄儿喂养困难问题进行深入的基因学探讨，以了解其发病机制；（3）确定有效的喂养困难预防及治疗方案，减少发病率。
资料来源：
王爽、李娜（综述），穆亚平（审校）．早产儿及小于胎龄儿喂养困难研究进展．国际儿科学杂志．，43（1）：56-58．
