早产界早产儿生后脑追赶性发育及其电生

早产儿生后脑追赶性发育及其电生理评价（上）

孙国玉侯新琳周丛乐

　　随着社会的进步、医疗条件及技术的日益提高，早产儿出生率及存活率与日俱增。早产儿生后在体格发育方面存在追赶性生长，脑的发育也存在相似现象。但是，目前对于早产儿生后脑追赶性发育的过程、影响脑追赶性发育的因素以及最终结局，尚不十分清楚。现就早产儿生后脑追赶性发育情况及其影响因素、评价方法进行综述，以加深临床医生对早产儿生后脑追赶性发育及其实际发育程度的认识，为早期干预促进早产儿神经系统发育提供理论依据。

　　一、早产儿出生时脑发育状态

　　胎儿期脑发育是一个从无到有、从简单到复杂、从结构到功能，并受多种因素如内分泌激素、内外环境影响及基因调控的过程。人类胚胎由受精卵开始逐级分化发育，在胚胎第8周前外胚层在脊索中胚层的诱导下分化为神经外胚层，并逐渐形成神经板、神经褶及神经管。在此基础上，胚胎第8周始大脑皮层结构开始发育，胚胎第12～16周时，随着脑内神经元细胞的增殖及迁移达到顶峰，大脑半球、侧脑室、基底核、胼胝体、小脑及脑桥已可分辨。胚胎第24～28周时，脑内神经纤维的髓鞘化及神经细胞之间的突触联系逐渐开始形成，并按照“用则留，不用则失”的原则形成稳定的突触联系，这个过程大约在2岁内基本完成，并贯穿于整个人生：妊娠第40周时，胎儿脑已基本具备了成人大脑所有的沟和回，但比成人浅，灰质层较薄，生后继续发育成熟，神经系统高级网络进一步完善[1][2]。

　　不同胎龄早产儿脑发育处于不同阶段，依照上述脑发育规律，将早产儿分为以下3个胎龄阶段：

　　1．胎龄30周的早产儿：至妊娠28周，胎儿脑内神经元细胞迁移已完成，大脑皮层也逐渐增厚，迅速发展，脑沟回初级结构基本形成。此阶段胎儿生后已可以存活，但仍具有较多不成熟因素。首先，脑沟回弯曲尚不完善，脑回宽、脑沟浅，反映了脑表面积及皮层发育尚不成熟；其次，大脑皮层内的突触联系迅速增加及神经纤维的髓鞘化处于起始阶段。对于胎龄24～25周的早产儿，出生时脑发育水平更加不成熟，仅形成初级脑回[2]-。

　　2．胎龄30～33+6周的早产儿：此阶段脑沟继续加深，髓鞘化继续进行。生后早期大脑结构及功能继续以较快的速度发展，突触联接形式的形成往往会受到自身和外界环境的影响，经过组合及整合形成神经联系[3-6]。

　　3．胎龄34～36+6周的早产儿：此阶段早产儿大脑皮层发育及脑白质髓鞘化更加成熟。直至胎龄40周出生的足月儿，脑发育情况仍与儿童和成人脑存在一定差异，生后继续发育成熟。

　　二、早产儿生后脑的追赶性发育情况

　　(一)早产儿生后脑追赶性发育的表现

　　健康足月儿的生长发育沿着自身的特定轨道进行。早产儿由于出生体重低、身长短、头同小，生后需要经历一个加速发育阶段，从而更好地适应宫外生活，这就是早产儿生后的追赶性发育[7-9]。除了体格上的追赶，脑组织也会出现追赶性发育，主要表现在头同、大脑体积及脑功能等方面。表1显示的是胎龄30周早产儿纠正年龄1岁时与足月儿的体格及认知发育情况比较[10]。

　　1．头围：一项对84例胎龄28～36周的早产适于胎龄儿(男44例，女40例)的研究应用Z评分分析法，将每一例早产儿的体重、身长、头围按实际月龄和纠正月龄正常足月儿的标准计算出Z值，Z=(个体观察值-参考标准的中位数)／参考标准的标准差，以△Z表示每个个体前一阶段体格生长Z值的变化。发现早产儿生后0～12个月内体重及身长存在追赶性生长，同时头围也有追赶性生长(△Z值由一1．逐渐升至0．)，且增长最快的阶段是在实际月龄0～3个月时(△Z值由一1．升至0．)[11]。

（温馨提示：阅读指南下篇请 　　还有一项对例出生体重lg的极低出生体重儿的纵向研究发现，到5．5岁时，34％的患儿出现头围的追赶性发育，且在生后最初3个月最明显[12]。另外一项研究回顾性分析例出生体重g的早产儿出生时、15月龄、2、3．5及5．5岁的身长、身长别体重及额顶周径，结果发现其中45例早产儿出生时额顶周径(均数一2个标准差)的早产儿，5．5岁时38例(68．9％)额枕周径出现追赶性发育，追赶至≥(均数一2个标准差)[13]。

　　2．脑体积：有研究应用MRI测量早产儿的脑体积，发现生后早期无明显脑损伤的早产儿生后18～22个月时脑白质体积为(20．65±1．82)

cm3，较同龄足月儿[(23．10±2．21)cm3]明显偏小(P0．01)，而生后36～47个月时的脑白质体积[(24．48±2．05)cm3]与同龄足月儿[(25．21±0．82)cm3]差异无统汁学意义(P0．05)，表明生后一定时期，早产儿脑存在追赶性发育[14]。

　　3．脑功能：有研究纳入例胎龄28周左右的早产儿及41例足月儿，应用皮博迪图片词汇测验修订版(PeabodyPictureVocabularyTest—Revised)评价8、12及16岁时的认知及语言学习能力，发现早产儿16岁时快速命名、读词方面得分[分别为(96±23)分和(89±l5)分]与足月儿[(99±14)分和(94±l0)分]差异均无统计学意义(P0．05)；此外，38％的早产儿在16岁时语言发育方面的得分甚至超过足月儿，说明早产儿语言在生后较长时间内仍存在一定的追赶性发育[15]。

　　(二)早产儿生后脑追赶性发育的结局

　　早产儿生后存在脑的追赶性发育，但与足月儿相比，神经系统远期预后仍欠佳。由于早产儿过早脱离母体，面临各种不利的宫外环境，易罹患多种严重的合并症，从而影响早产儿早期发育，导致其发育水平落后于正常足月儿，特别是神经系统。研究发现，胎龄26～33周的早产儿(n=73)生后6个月及1岁时视觉诱发电位出现加速成熟[16]。甚至有研究显示，例无严重疾病、胎龄31周的早产儿，在纠正胎龄40周时，眼球运动及对颜色和条纹的辨认能力好于同胎龄足月儿。但长期随访发现，出现加速成熟现象的早产儿5岁时的认知能力仍较足月儿落后[17]。

　　虽然与足月儿相比，早产儿神经系统预后较差，但存在脑追赶性发育的早产儿远期神经系统预后好于没有发生脑追赶性发育的早产儿。有研究纳入例胎龄28周的早产儿，随访至8岁，发现早产儿生后早期存在头围追赶性发育，且追赶较快的早产儿在2及8岁时神经系统预后相对较好，表现为认知、学习及运动等多方面评价得分较高[18]。Ghods等[12]研究发现，头围加速生长与极低出生体重早产儿5．5岁时较好的神经系统预后密切相关。对例出生体重g的早产儿进行研究，其中31例小于胎龄儿额枕周径出现追赶性发育，14例未出现，存在追赶性发育的小于胎龄儿在5．5岁时智力水平正常的比例为80．6％，高于没有追赶性发育者(50％)[13]。

来源：中华围产医学杂志年5月第17卷第5期

加入早产儿GrowingQQ群与更多妈妈在线交流

国内唯一早产儿手机App下载↓↓↓

转载请注明：http://www.rzrgz.com/jbrs/1773.html