北京二中院医疗机构怀疑胎儿可能存在问题,

彭某等与中国医医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

：中国裁判文书网

：北京市第二中级人民法院

：（）京02民终号

：-12-03

：刘慧慧白松王磊

：刘梓晨

上诉人（原审原告）：王某甲彭某

二上诉人之共同委托诉讼代理人：李圣，北京至普律师事务所实习律师。

二上诉人之共同委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中国医医院。

委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。

案件基本事实：

北京市东城区人民法院一审认定：王某甲、彭某系夫妻关系，患儿王某乙系王某甲、彭某之女。医院门诊病历记载：年2月20日：孕10W。年足月NVD，生后发现III°唇腭裂（男）；年3月孕12W胚胎停育→清宫术-CHR（-）。既往：.1.15因感冒服康泰克……年3月15日：孕13+2周，不良孕史。-1-20查过胸片；-1-15因感冒，口服康泰克共3片…年4月10日：孕17W。建议羊穿…年4月25日细胞遗传学产前诊断报告结果：胎儿羊水细胞G显带染色体条带水平未见异常…年5月29日超声诊断报告：超声所见：双顶径5.6cm，头围20.7cm，腹围20.9cm……超声提示：宫内中孕，检查过程中胎儿双手拇指呈内收屈曲状…年7月18日超声诊断报告……超声提示：宫内晚孕，头位（头围相当于29w3d），胎儿左手拇指呈内收屈曲状，子宫肌瘤…磁共振成像（MRI）检查报告单：检查日期：年08月09日。……印象：胎儿颅脑MRI平扫未见明显异常。……年8月14日：超声监测BPD、HC进行性小，AC异常增大，可考虑脐V穿刺，做misco-array分析，但孕周较大，misco-array分析不一定有阳性发现。犹豫，未决定…年7月26日至年7月29医院住院病历（彭某）记载：出院诊断：1.宫内孕32+5周，G3P1；2.妊娠期高血压疾病；3.高龄经产；4.子宫肌瘤；5.胎儿左手拇指畸形？…年8月22日至年8月29医院住院病历（彭某）记载：-08-:08今日复查B超：……头围相当于34w，腹围相当于38w5d。…年9月11日至年9月17医院住院病历（彭某）记载：……NST反应型，监护见两次宫缩，间隔10min。末次进食水时间：13:00。患者现羊水指数2.6cm，向患者交待羊水过少的相关风险，患者要求行急诊剖宫产终止妊娠，完善化验，拟急诊CS终止妊娠。…分娩记录：今日急诊在CSEA麻醉下行剖宫取子术，娩一活女婴，评分好，胎盘胎膜娩出完整，经过顺利。婴儿：阿氏评分：1分钟10分，5分钟10分；身长45厘米；体重克…医院王某乙的诊断证明（-09-19）载：诊断：癫痫（脑发育不良）目前反应差，不能讲话，身体软，扶站站不稳。后王某甲、彭某向一审法院医院赔偿其各项损失35万余元。

庭审中，王某甲、医院在对患者诊疗过程中存在过错，同时提出鉴定申请：1、医院对被鉴定人彭某产前检查的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；2、医院的医疗过错与被鉴定人之女王某乙不当出生的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定；3、对被鉴定人之女王某乙进行伤残等级鉴定；4、对被鉴定人之女王某乙所需营养期限、护理期限、护理人数、护理依赖程度进行鉴定。经王某甲、医院共同选定中天司法鉴定中心进行鉴定。年6月28日，中天司法鉴定中心向法院来函，称经审阅相关鉴定材料及查阅相关资料，目前医学水平无法对新生儿缺陷的原因作出明确解释。另患儿王某乙年龄较小，查体不能配合，无法对其进行伤残鉴定，且幼儿本身需要护理及营养，护理期、护理依赖程度、护理人数及营养期无法鉴定。综上所述，该鉴定超出该中心技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条相关规定，本案不予受理。后双方一致同意由北京盛唐司法鉴定所进行鉴定。年12月12日，该鉴定中心出具京盛唐司鉴所[]临鉴字第号司法鉴定意见书，认为被鉴定人系高龄产妇，既往多次不良孕产史，且此次怀孕初期曾接触过放射线、口服感冒药，虽然具备上述因素并不能说明胎儿一定存在异常，但相应风险确较正常情况为高。产前检查过程中多次超声检查提示胎儿上肢动作异常、头围明显减小等，虽然不具备临床特征性意义，但却是提示了胎儿可能存在异常。院方予行胎儿头颅MRI及羊水穿刺细胞遗传学检查，检查结果均未见明显异常，但鉴于医学发展有其自身局限性，不能明确所有疾病的发生发展，根据头颅MRI及羊水穿刺细胞遗传学检查结果并不能排除所有的病因，结合被鉴定人年龄、既往多次不良孕史、怀孕初期放射线接触史、口服感冒药，说明胎儿可能存在异常（虽然不能明确异常存在、不能明确异常原因），院方应就相关风险（胎儿可能存在异常，生后可能发现存在发育异常等）对被鉴定人进行详细告知，但现有病历中未见医生的意见，院方未尽到告知义务，存在一定的过错。被鉴定人之女王某乙生后出现癫痫、发育迟缓等情况，经行多次相关检查未能明确导致癫痫、发育迟缓的原因，根据现有病历资料分析，考虑系其自身先天性因素所致的可能性较大。医方在诊疗过程中未尽到告知义务，与被鉴定人之女不当出生存在一定的因果关系，但被鉴定人年龄、既往多次不良孕产史、怀孕初期放射线接触史、口服感冒药等只是提示胎儿存在异常的风险较高（不是决定性因素），而产前多次超声结果又不具典型性，院方未作出终止妊娠的建议不违反医疗原则，故参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方应承担轻微责任。由于被鉴定人之女年龄小（4周岁），目前根本病因尚不明确，而鉴于幼儿本身即存在一定程度的护理依赖，故目前无法对其伤残等级、所需营养期限、护理期限、护理人数、护理依赖程度进行鉴定。综上作出医院对被鉴定人彭某产前检查的诊疗行为存在一定的医疗过错，该过错与被鉴定人之女王某乙不当出生的损害后果之间存在一定的因果关系，建议承担轻微责任。目前无法对被鉴定人之女王某乙的伤残等级、所需营养期限、护理期限、护理人数、护理依赖程度进行鉴定。王某甲、彭某预付鉴定费元。双方对鉴定结论均不予认可，并申请进行鉴定人出庭质询。北京盛唐司法鉴定所于年1月31日派鉴定人邢昊淳出庭接受质询。主要答复意见如下：1、胎儿在宫内的时候就有缺陷是不能明确诊断的，但不能完全排除，以现有的医学水平，确实难以筛查出所有疾病。2.胎儿在宫内时没有明确证据证明存在发育迟缓、癫痫，但是能看出头小，所以不能排除这些疾病，根据现有病历，没有其他原因导致患儿癫痫，所以先天性几率比较大。3.医院怀疑患儿有问题不一定要终止妊娠，但要告知相应后果，医院没有告知终止妊娠没有问题，彭某不存在终止妊娠的条件。医院预付鉴定人出庭费元。

质询过程中，该鉴定所未能明确说明产前检查与产前诊断是否能明确患儿在宫内存在癫痫。由于上述问题是本案关键点，经过司法鉴定、出庭质询，该鉴定中心均未能就上述问题作出具有说服力的分析、判断，且未提供文献就其提出的某些主张进行解释说明。为了维护当事人的合法权益，查清案件事实，法院力争穷尽一切手段确定医院的医疗行为是否存在过错以及相应的过错程度，故而组织除医院之外的北医院妇产科专家、儿科专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行专家论证。

一审裁判观点：

一审法院认为，医院对彭某的诊疗过程中是否存在过错、且该过错与患儿王某乙不当出生的的损害后果是否存在因果关系是本案争议的焦点。针对鉴定机构认定的过错，法院根据查明的事实认为：首先，产前诊断应以书面产前检查结果为依据。彭某主张其在B超检查过程中，B超医生口头告知其胎儿有问题，但口头告知检查结果不能成为产前诊断的相关依据。其次，胎儿头围虽然一直偏小，但仍在正常值范围内，且头围小属于一个动态过程，患儿出生后并未诊断为小头畸形，故不能直接证明患儿头围偏小与其所患癫痫有关。最后，患儿出生时为早产，包括早产在内的多种因素都有可能和脑发育有关，且产前检查无法对癫痫进行诊断，故不存在侵犯告知权的问题。综上，北京盛唐司法鉴定所认定医院未尽到告知义务，存在一定过错确有不妥。医院抗辩称该鉴定意见缺乏依据理由充分，法院予以采信；由于京盛唐司鉴所[]临鉴字第号司法鉴定意见书缺乏相关依据，故法院对该鉴定意见不予采信。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。从该条规定可以看出，医疗机构承担赔偿责任需同时具备如下要件：一是医疗机构及其医务人员对患者实施了诊疗行为；二是患者存在损害后果；三是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；四是医疗机构及其医务人员的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。就本案而言，医院对彭某的诊疗行为中不存在医疗过错，故法院对王某甲、彭某提出的要求医院承担相应赔偿责任的主张不予支持。综上，一审法院判决：驳回王某甲、彭某的诉讼请求。北京市东城区人民法院

一审判决后，王某甲、彭某不服，上诉于北京市第二中级人民法院称：请求撤销一审判决，改判支持一审全部诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：一审法院对“不当出生”类医疗损害责任纠纷理解不到位，导致本案审理思路偏差，“不当出生”损害的客体是新生儿父母的“优生优育选择权”，不同于一般医疗损害责任纠纷所对应的生命权、健康权，不当出生的因果关系是指不当医疗行为和不当出生，以及不当出生给缺陷儿父母造成的财产、精神损害之间的因果关系。根据《母婴保健法》的规定，经产前检查，医生发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。经产前诊断，胎儿有严重缺陷的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学建议。

二审裁判观点：

本案二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。另，王某甲、彭某对一审法院进行专家论证的形式提出异议，认为其效力等同于鉴定意见，应当适用法律关于鉴定意见的相关规定。

此外，本院二审审理期间，双方均向法庭申请具有专门知识的人出庭陈述意见。王某甲、彭某申请从事法医临床鉴定、病理鉴定的司法鉴定人出庭陈述意见，认为北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见应当被采纳，医院没有尽到告知义务，存在一定过错。医院申请从事产科的主任医师出庭陈述意见，认为医院的诊疗行为符合诊疗常规，出现缺陷的高危因素才会进行产前检查，彭某在孕期做了穿刺、胎儿颅脑核磁，并非普通孕检所要进行的项目，系接受了医方的告知才启动的检查，结果均无异常；胎儿头围和拇指问题并不具有特征性临床意义，且从产后彭某的心理医生会诊记录亦可知，患者自称医生怀疑有缺陷，无法承受，可见医院进行了相应的告知。

本院认为，医务人员在诊疗活动中应向患者或其近亲属说明病情和医疗措施。医务人员未尽到相应义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，医疗机构违反告知义务的侵权责任有三个构成要件，即医务人员存在违反告知义务的过错，患者受到损害，该二者之间存在因果关系。本案中，王某甲、彭某以医院侵害了其“优生优育选择权”为由，向医院主张侵权损害赔偿责任，该责任成立与否取决于医院是否存在违反告知义务的过错以及该过错与王某甲、彭某所受损害之间有无因果关系。而是否尽到告知义务，应当认为主要涉及事实判断问题，并不涉及医学专业知识的认定。根据本案查明的事实可见，医院于产前检查过程中，对产妇行羊水穿刺细胞遗传学检查、胎儿头颅MRI检查，并建议产妇行脐静脉穿刺术，上述产前检查措施均系针对本案产妇的特殊个体情况及胎儿发育情况开展，必然涉及对胎儿发育可能存在问题的考量，亦须产妇的配合和理解才能得以进行，在现有医学水平技术条件下可见，医院已经就本案产妇的特殊个体特征及胎儿发育情况进行了充分的评估和尽可能的产前检查措施，鉴定结论亦未认定医院产前检查措施本身存在过错。而根据我国《母婴保健法》相关规定，经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。结合本案产妇情况可见，产妇并不符合终止妊娠的条件，鉴定单位亦认定医方未作出终止妊娠的建议不违反医疗原则。综上，医方在怀疑患儿可能存在问题并启动相应的产前检查措施，且检查措施未提示异常的情况下，北京盛唐司法鉴定所仍然认为院方未尽到告知义务，依据并不充分，一审法院未予采信并无不当。结合本案庭审情况、本案产妇的孕期及产后就诊情况可见，孕妇对胎儿可能存在异常的情况并非并不知情，在院方已经采用了可能的产前诊断措施且结果显示无异常、不符合终止妊娠条件的情况下，如以院方未尽到诸如医学水平有限等常识性告知义务为由，要求院方承担损害赔偿责任，显然要求过苛。故一审法院对于王某甲、彭某要求医院承担赔偿责任的诉讼请求未予支持，并无不妥。

综上所述，王某甲、彭某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本判决为终审判决。

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