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年WHO中枢神经系统肿瘤分类解读
年WHO中枢神经系统肿瘤分类解读
魏社鹏赵继宗
作者单位：医院神经外科邮政编码：
通信作者：Email:赵继宗，zhaojz
public.bta.net.cn在过去的一百年里，脑肿瘤的分类主要依据组织发生（histogenesis）而进行，即微观下不同起源细胞的相似性以及推测出来的分化水平。例如年WHO中枢神经系统肿瘤分类（简称分类）是将所有存在星形细胞表型和少枝胶质细胞表型的肿瘤完全分开，不再顾及各种星形细胞是否在临床上存在差异。过去20年里，对常见以及一些罕见肿瘤的遗传学基础的阐明使得对肿瘤的重新分类成为可能[1]。
年WHO中枢神经系统肿瘤分类（简称新分类）通过将分子参数整合到中枢神经系统（CNS）肿瘤分类中，从而打破了百年的完全依赖于显微镜的诊断分类标准[2]。本解读列举了与分类相比较的新分类中最主要的变化。
一、分类
新分类如表1～3所示。此分类添加了大批新确定的实体（entities）、变种（variants）和雏型（variants）。变种是指病理学特征足够明确、并有潜在的临床意义的、已经接受的亚型。雏型是指组织学特点容易辨认，但通常不具备清晰的临床病理意义。新分类中最主要的变化如表4所示。
二、分述
（一）弥漫性胶质瘤（diffusegliomas，DG）
在这个新的分类中，DG包括WHOⅡ级和Ⅲ级星形细胞肿瘤，Ⅱ级和Ⅲ级少枝胶质细胞瘤，Ⅳ级胶质母细胞瘤以及相关的儿童期DG。
新分类中最值得注意的变化是将所有的浸润性DG（无论是星形细胞的或少枝胶质细胞）归在一起，同时依据肿瘤的生长模式和行为以及是否存在IDH1和IDH2基因突变而进行更细致的分类（图1）。
新分类从发病机制来分析，是依据表型和基因型的动态分类；从预后的角度来分析，是按照具有相似预后的分类；从治疗的角度来分析，是依据生物学和遗传学上相似性来指导治疗方案（传统或靶向）选择的分类。
（二）弥漫性星形细胞瘤（diffuseastrocytoma,DAG）和间变星形细胞瘤（anaplasticastrocytoma,AAG）
Ⅱ级DAG和Ⅲ级AAG现在均被分为3种类型：IDH-突变型、IDH-野生型和未确定类型（NOS）。对于Ⅱ级和Ⅲ级肿瘤,如果IDH检测可行，大部分此类肿瘤最终都被归类为IDH-突变型。如果免疫组化检查发现突变型R18HIDH1蛋白和测序检查发现IDH1密码子18和IDH2密码子基因突变均为阴性，或如果单独测序检查发现IDH1密码子18和IDH2密码子基因突变均为阴性，于是此肿瘤则被诊断为IDH-野生型。由于DAG、IDH-野生型是个不常见的类型，所以此类肿瘤需要仔细地评价，从而避免误诊为低级别病变如神经节神经胶质瘤。另外，AAG、IDH-野生型也同样罕见，大部分此类肿瘤的特点和IDH-野生型胶质母细胞瘤（GBM）高度相似[3-4]。最后，在DAG或AAG中，如果IDH检查无法施行或无法全部检查（免疫组化检查发现蛋白为阴性，但不能进行测序），则最终诊断分别应该是DAG、NOS和AAG、NOS。
实际上，分类中Ⅱ级和Ⅲ级星形细胞瘤的预后差别很大[5]。但近年的研究发现，Ⅱ级DAG、IDH突变型和Ⅲ级AAG、IDH突变型的预后差别并不大[6,-7]。虽然如此，这个结论尚没有在所有研究中得到证实[8]。
最后，有两个DAG变种已经从新分类中剔除，即原浆型星形细胞瘤和纤维性星形细胞瘤，仅保留了肥胖型星形细胞瘤作为DAG、IDH突变型的变种。
大脑神经胶质瘤病（gliomatosiscerebri）同样也被剔除，现今认为这是许多胶质瘤的一个生长模式，包括IDH突变型星形细胞和少枝胶质细胞肿瘤以及IDH野生型GBM[9-10]。
（三）胶质母细胞瘤(glioblastomas,GBM)
新分类将GBM分为3类：(1)GBM、IDH野生型(约占90%),对应于既往的原发性或从头开始的GBM，主要见于55岁以上[11]；(2)GBM、IDH突变型(约占10%)，对应于既往的继发性GBM，主要见于既往有低级别弥漫性胶质瘤病史的年轻患者[11]（见表5）；(3)GBM、NOS，此类型特指未施行IDH检测的GBM。
针对年长的GBM和年轻的GBM、Ⅱ级和Ⅲ级DG而言，全部IDH检测的定义并不相同。后一种情况下，强烈建议R18HIDH1免疫组化检查结果为阴性的患者再次IDH测序检查；反之，55岁以上GBM中[12]，非R18HIDH1和IDH2突变型几乎缺失，提示在R18HIDH1免疫组化检查结果为阴性的患者中进行IDH测序并不需要。
1.上皮样GBM：一个暂定的、新的GBM变种已经添加到新分类当中，即上皮样GBM（epithelioidglioblastoma，Ep-GBM）。它归属于IDH-野生型GBM，同时包含有巨细胞GBM和神经胶质肉瘤的特点。Ep-GBM的特点是大的上皮样细胞包含有丰富的嗜酸性细胞质、囊泡状染色质和显著的核仁（酷似黑色素瘤细胞）以及不定期出现的横纹肌样细胞（rhabdoidcells）。此瘤多见于儿童和青年，典型者位于大脑表面或间脑实质内，常包含有BRAFVF突变[13-15]。
在一组研究中，依据INI1表达缺失能将横纹肌样GBM（rhabdoidglioblastomas）和Ep-GBM明显区分开来[15]。Ep-GBM常缺乏传统的成人IDH野生型GBM的其他分子学特征，例如EGFR扩增和10号染色体缺失。反之，它们却包含频繁的ODZ3半合子缺失。这些病例可以有相关的低级别的前体，通常不一定表现出多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphicxanthoastrocytoma，PXA）的特征[16]。
2.包含有原始神经元成分的GBM：包含有原始神经元成分的GBM（glioblastomawithprimitiveneuronal
